Alergie na mléko u dítěte příznaky a fotografie

Alergie na bílkovinu kravského mléka u dětí – je komplexem imunitně zprostředkovaných reakcí trávicího traktu, kůže a dýchacího systému způsobených nesnášenlivostí mléčných bílkovin. Nemoc se poprvé objeví v prvních šesti měsících života dítěte. Hlavní příznaky jsou: zvracení, kolika a střevní nevolnost, různé kožní vyrážky. Zhoršení zdravotního stavu souvisí s konzumací kravského mléka a výrobků na něm založených. Diagnóza je stanovena na základě anamnestických údajů, výsledků imunologických testů a zkušební diety. Léčba spočívá v přísném omezení alergenu ve stravě po dobu 6 měsíců s přihlédnutím k dynamice onemocnění.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • dietoterapie
  • Lékařská terapie
  • Experimentální léčba

  Přehled

  Alergie na bílkovinu kravského mléka (CMPA) je běžnou potravinovou alergií u malých dětí. Při rozhovorech s rodiči a analýze klinických projevů dosahuje incidence 10–15 %, ale podle laboratorní diagnostiky postihuje CMPA maximálně 2–3 % kojenců. Významná role onemocnění v moderní pediatrii je dána polymorfními symptomy, obtížemi při výběru racionálního stravovacího schématu pro kojence a rizikem rozvoje dalších alergických onemocnění v budoucnu.

  

  Alergie na bílkovinu kravského mléka u dětí

  Příčiny

  Mezi všemi bílkovinami v kravském mléce jsou beta-laktoglobulin, kasein, alfa-laktalbumin a hovězí sérový albumin těmi, které nejčastěji vyvolávají imunitní reakce. První dva proteiny jsou tepelně stabilní, takže tepelná úprava nesnižuje jejich alergenní potenciál. Jiné jsou tepelně labilní a v syrovém stavu představují nebezpečí. Ke vzniku alergie na bílkoviny kravského mléka u dětí přispívají následující faktory:

  • Umělé krmení. Mateřské mléko je ve srovnání s umělými mléky fyziologickým a méně alergenním zdrojem živin, i když mají pečlivě promyšlené složení. U kojenců, kteří jsou primárně krmeni mateřským mlékem, je výskyt onemocnění 0,5–1,5 %, u dětí s umělou výživou je to od 2 % do 5 %.
  • Dědičná predispozice. Vrozené rysy imunitní odpovědi na cizorodé látky určují rizika atopických onemocnění. Pokud jeden z rodičů trpí jakoukoliv formou alergie, je šance, že dítě onemocní CMPA, 20-35%. Když jsou oba rodiče nemocní, toto číslo stoupá na 40–60 %.
  • Exogenní faktory. Senzibilizace na jiné potravinové a domácí alergeny zvyšuje pravděpodobnost CMPA. Mechanismus je vysvětlen zkříženými alergickými reakcemi a vyskytuje se hlavně u dětí s dědičnou predispozicí. Mezi rizikové faktory patří i život v ekologicky nepříznivých regionech s velkým množstvím znečištění ovzduší.

  Patogeneze

  Při CMPA dochází k degranulaci žírných buněk, uvolňování bioaktivních látek a zánětlivému procesu ve střevní stěně. Cirkulace imunitních komplexů způsobuje systémové alergie postihující kůži, dýchací cesty a další orgány. Podle mechanismu vývoje se alergie na mléčné bílkoviny dělí na 2 typy. První typ je spojen s imunoglobulinem E (IgE), druhý je způsoben reakcemi komplementu, jiných typů protilátek a T buněk.

  Výskyt CMPA během kojení je způsoben schopností antigenů ovlivňovat mateřské mléko. Když kojící žena konzumuje výrobky z kravského mléka, složky jejich bílkovin ze střevního lumen vstupují do lymfoidních uzlin (Peyerovy pláty), kde aktivují T- a B-lymfocyty. Aktivované buňky pak migrují krevními cévami a mohou se dostat do mléčných žláz, po kterých vstupují do mateřského mléka.

  

  Alergie na bílkoviny kravského mléka

  Klasifikace

  Alergie na bílkoviny kravského mléka může být okamžitá nebo opožděná. U okamžitého typu se klinické projevy objevují brzy po konzumaci mléčných výrobků. Při opožděných reakcích se příznaky onemocnění rozvinou po několika hodinách nebo dokonce dnech. V praktické pediatrii se také používá patogenetická klasifikace, podle které se CMPA dělí do 2 skupin:

  • IgE– zprostředkované. Tato kategorie zahrnuje systémové anafylaktické reakce a místní klinické projevy: gastrointestinální, respirační, kožní.
  • NeIgE– zprostředkované. Tento typ alergie zahrnuje atopickou dermatitidu, Heinerův syndrom, širokou škálu gastrointestinálních patologií: alergickou eozinofilní ezofagitidu, koliku, zácpu.

  Příznaky

  Alergie na bílkoviny kravského mléka u dětí je charakterizována polymorfismem symptomů a zapojením minimálně dvou orgánových systémů do patologického procesu. Všechny děti pociťují známky dyspeptických poruch: časté regurgitace a zvracení, průjem nebo zácpa, velké množství hlenu ve stolici. Alergické reakce jsou příčinou 15 % případů přetrvávající kojenecké koliky, která způsobuje, že dítě neustále pláče, namáhá se, chrochtá a špatně spí.

  Kožní příznaky jsou reprezentovány atopickou dermatitidou, která se projevuje jako husté červené plaky, neustálé svědění, oblasti ztluštění a olupování během chronického průběhu onemocnění. Možná je i kopřivka, což jsou svědivé růžové pupínky, které se objevují krátce po vypití mléka. Mezi respirační příznaky patří rýma, ucpaný nos, dušnost a sípání. Některé děti trpí zánětem spojivek, když mají alergie.

  Komplikace

  Vážné nebezpečí představuje alergie okamžitého typu. S Quinckeho edémem se patologický proces může rozšířit do hrtanu a způsobit asfyxii. Anafylaktický šok je charakterizován prudkým poklesem krevního tlaku a útlumem vědomí bez nouzové pomoci končí smrtí. U alergií nezprostředkovaných IgE je možná těžká enterokolitida s metabolickou acidózou a šokovou reakcí.

  Vznik alergie na bílkoviny kravského mléka u dětí je považován za první fázi atopického pochodu. CMPA je diagnostikována u 85 % kojenců s projevy atopické dermatitidy, která je v budoucnu doplněna senzibilizací na respirační antigeny a rozvojem alergické rýmy. Když se nepříznivé faktory spojí, u takového dítěte se časem rozvine průduškové astma. Až 18 % pacientů s astmatem má intoleranci na mléčné bílkoviny.

  diagnostika

  Příznaky s podezřením na souvislost s potravinovou alergií vyžadují další vyšetření pediatrem nebo dětským alergologem. Pro stanovení diagnózy je nezbytná analýza anamnestických údajů: povaha krmení, přítomnost a složení doplňkových potravin, doba výskytu a závažnost klinických projevů. Důležitou roli hraje rodinná anamnéza a nutriční charakteristiky matky během kojení. K ověření diagnózy se používají následující metody:

  • Kožní testy.Alergické testy jsou informativní pro detekci alergických reakcí zprostředkovaných IgE. Provádějí se u dětí od 6. měsíce věku pomocí antigenů bílkovin kravského mléka a dalších běžných typů potravinových alergenů ke stanovení polyvalentních imunitních odpovědí. Zarudnutí, svědění a puchýř v testovací oblasti naznačují přítomnost alergie.
  • Imunologické testy. K diagnostice IgE zprostředkovaných variant onemocnění jsou předepsány studie specifických protilátek třídy E Jiné typy onemocnění jsou určeny výsledky testu aktivace bazofilů, analýzy uvolňování leukotrienů a dalších vysoce citlivých metod.
  • Diagnostická bezmléčná dieta. Eliminace mléčných výrobků je univerzální metodou, kterou se potvrdí jakýkoli typ CMPA. Pro okamžité reakce stačí 7-10 dní pozorování opožděné alergické projevy vyžadují diagnózu do 2-4 týdnů. Při podezření na více potravinových alergií je předepsána přísná eliminační dieta.
  • Provokativní test. Alergenový test ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii je globálním „zlatým standardem“ pro potvrzení diagnózy ve složitých případech. Tato metoda není certifikována v ruských klinických doporučeních. Lze jej nahradit diagnostickým podáním přípravku v minimálním množství.

  Diferenciální diagnostika

  Při stanovení konečné diagnózy je nutné vyloučit další typy potravinových reakcí: nedostatek laktázy, nedostatek lipázy, glutenová enteropatie (celiakie). Diferenciální diagnostika se provádí s potravinovou toxikoinfekcí, neimunitními reakcemi na cizorodé kontaminanty v mléčných výrobcích. AKBM se také odlišuje od stavů, které nesouvisejí s jídlem: funkční dyspepsie, zánětlivé onemocnění střev.

  

  Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka u dětí

  dietoterapie

  Eliminační dieta je hlavním způsobem kontroly příznaků alergie. Pro dítě je zvolena individuální strava s přihlédnutím k typu krmení, typu CMPA, intenzitě klinických projevů a dalším faktorům. Ve standardních případech je dietoterapie předepsána na 6 měsíců, poté je provedeno opakované klinické posouzení a rozhodnuto o rozšíření diety. Těžké formy AKBM vyžadují dodržování speciální diety po dobu 1-1,5 roku.

  Když je dítě kojeno, je matce předepsána eliminační dieta. Žena se musí vzdát konzumace mléka, všech druhů mléčných výrobků a pokrmů z hovězího masa. Výsledky jsou hodnoceny po 2-3 týdnech. Normálně se stav dítěte zlepšuje: trávicí trakt funguje normálně, kožní příznaky ustupují nebo úplně vymizí. Pokud léčba nepřináší výsledky, zvažuje se přechod na specializovanou směs.

  Dětem na umělé a smíšené výživě jsou předepisovány terapeutické mléčné formule s vysoce hydrolyzovanými bílkovinami. V takových produktech procházejí proteiny fermentací, ultrafiltrací a tepelným zpracováním. Molekuly mají minimální velikost a nízký alergenní potenciál, takže nezpůsobují příznaky CMPA. V těžkých případech se používají směsi na bázi aminokyselin, které jsou vysoce stravitelné a rychle upravují malabsorpční syndrom.

  Lékařská terapie

  U akutních alergických reakcí se používají antihistaminika druhé generace. Jsou předepisovány v krátkých kurzech ke stabilizaci stavu dítěte. Dlouhodobé užívání se nedoporučuje kvůli četným vedlejším účinkům. Péče o pleť bude vyžadovat změkčovadla a další hypoalergenní kosmetiku s jemným složením, které nezhorší dermatologické příznaky.

  Experimentální léčba

  Vědci vyvíjejí metodu alergen-specifické imunoterapie (ASIT) pro děti s CMPA. Zahrnuje postupnou, měřenou expozici alergenu, aby se vybudovala tolerance k bílkovinám kravského mléka. Obtížnost při provádění léčby je způsobena nízkou základnou důkazů a protichůdnými bezpečnostními údaji. Spolu se studiemi o účinnosti imunoterapie existují informace o nežádoucích účincích a zhoršení příznaků alergie.

  Prognóza a prevence

  Mnoho případů alergie na bílkovinu kravského mléka se s věkem samovolně upraví, takže při dodržování diety v kojeneckém věku je výsledek onemocnění příznivý. Do tří let se u 85 % dětí vyvine silná tolerance k bílkovinám. Do 6 let většina dětí konzumuje mléčné výrobky bez problémů, kromě případů polyvalentních alergií a progrese atopického pochodu.

  Speciální profylaxe je indikována u dětí se zatíženou rodinnou anamnézou. Pokud je to možné, výlučné kojení se provádí do 4-6 měsíců věku. Pokud má matka alergická onemocnění, musí dodržovat individuální hypoalergenní dietu. Nejsou nutná žádná další dietní omezení. Pro děti, které dostávají umělou výživu, se vybírají přípravky založené na částečně hydrolyzované bílkovině.

  1. Alergie na bílkoviny kravského mléka u kojenců – místo antihistaminik / T.N. Surovenko, .F. Glushkova// Lékařská rada. – 2020. – №18.

  2. Alergie na bílkoviny kravského mléka u dětí. Klinické pokyny Svazu pediatrů Ruska. – 2018.

  3. Tvorba potravinové tolerance u dětí s alergií na bílkoviny kravského mléka/ G.A. Novik// Ošetřující lékař. – 2014. – №6.

  4. Alergie na bílkoviny kravského mléka: strategie výběru léčebné výživy/ T.V. Kazyukova// Efektivní farmakoterapie. Pediatrie. – 2013. – №3.

  

  Dodržování moderních doporučení pro identifikaci alergie na kravské mléko vede k nadměrné diagnóze – stanovení této diagnózy u zdravých dětí. Mnoho matek v této situaci odmítá kojit, omezuje stravu nebo kupuje specializované přípravky. V tom jsou podporovány oficiálními doporučeními, z nichž mnozí autoři jsou spojeni s výrobci směsí. K těmto závěrům dospěli vědci z Imperial College London a Sechenov University, výsledky zveřejněno v časopise JAMA Pediatrics.

  Jak autoři článku zjistili, asi 14 % rodin se domnívá, že jejich dítě má alergii na mléko, zatímco ve skutečnosti jí trpí pouze 1 % dětí. Vědci se domnívají, že jedním z možných důvodů této situace mohou být klinické pokyny pro identifikaci alergií na bílkovinu kravského mléka. Aby vědci tuto hypotézu ověřili, analyzovali devět pokynů pro diagnostiku alergie na kravské mléko publikovaných v letech 2012 až 2019 lékařskými organizacemi v několika zemích, především v Evropě.

  Vědci zjistili, že mnoho pokynů uvádí příznaky, jako je nadměrný pláč, říhání a řídká stolice, jako příznaky alergií, i když jsou u zdravých dětí běžné. Sedm z devíti pokynů doporučuje, aby kojící ženy vyloučily ze svého jídelníčku všechny mléčné výrobky, pokud je u jejich dítěte podezření na alergii. Přehled studií však ukazuje, že množství bílkoviny kravského mléka, které se dostane do mateřského mléka matky, nestačí k tomu, aby vyvolalo reakci u většiny dětí s alergiemi.

  „Mnoho dětí s diagnostikovanou alergií na mléko tento stav nemá. Špatná diagnóza však může vést k tomu, že lékaři přehlédnou jinou poruchu s podobnými příznaky a maminky zbytečně omezí dietu nebo dokonce úplně přestanou kojit. A v důsledku toho rodiny nebo zdravotní systém utrácejí peníze za drahá kojenecká výživa.“, – řekl alergolog Robert Boyle, hlavní autor studie a profesor na National Heart and Lung Institute na Imperial College London.

  Alergie na mléko je nejčastější u dětí do dvou let a dělí se na dva typy, jeden zahrnuje imunoglobulin E (IgE) a druhý ne. Alergie zprostředkovaná IgE způsobuje zvracení, kopřivku a ve vzácných případech i závažnější reakci, potíže s dýcháním. Příznaky reakcí nezprostředkovaných IgE mohou zahrnovat zvracení, průjem nebo nadměrný pláč a u malých dětí jsou často zaměňovány s normálními příznaky, poznamenávají autoři.

  „Sedm z devíti pokynů, které jsme přezkoumali, naznačovalo, že mírné příznaky, jako je plivání, pláč a vyrážka, by měly být považovány za příznaky alergie na kravské mléko, ale mnoho z těchto příznaků je u zdravých dětí běžné a časem odezní. Alergie na mléko nezprostředkovaná IgE se vyskytuje u méně než 1 % dětí, zatímco nepříjemné zvracení, pláč nebo příznaky atopické dermatitidy se vyskytují u 15–20 % dětí.“, – vysvětlil Daniil Moonblit, docent Kliniky dětského lékařství a dětských infekčních nemocí Univerzity Sechenov a první autor článku.

  Minulé výzkumy ukazují, že během posledního desetiletí, alespoň v některých zemích (jako je Anglie a Austrálie), lékaři výrazně častěji doporučovali rodičům specializované přípravky pro alergiky. Vědci to věděli a zkontrolovali zveřejnění střetu zájmů autorů pokynů a zjistili, že osm z 10 autorů uvedlo vazby na výrobce receptur a tři pokyny byly přímo schváleny výrobci přípravků nebo jejich marketingovými konzultanty.

  „Výrobci umělých mléčných výrobků těží z nadměrné diagnostiky alergie na kravské mléko, povzbuzují lékaře a rodiče, aby používali specializované přípravky namísto levnějších, a podkopávají důvěru žen v kojení.“, – poznamenal Robert Boyle.

  Dodal: «Musíme nejen kriticky zhodnotit stávající směrnice a zabránit těm, kteří z nich budou mít prospěch, ve vytváření doporučení, ale také zajistit, aby každá rodina dostávala tu nejlepší možnou péči tím, že se vyhneme nadměrné diagnóze alergie na kravské mléko.“.

  Vložte kód na web

  

  Dodržování moderních doporučení pro identifikaci alergie na kravské mléko vede k nadměrné diagnóze – stanovení této diagnózy u zdravých dětí. Mnoho matek v této situaci odmítá kojit, omezuje stravu nebo kupuje specializované přípravky. V tom jsou podporovány oficiálními doporučeními, z nichž mnozí autoři jsou spojeni s výrobci směsí. K těmto závěrům dospěli vědci z Imperial College London a Sechenov University, výsledky zveřejněno v časopise JAMA Pediatrics.

  Jak autoři článku zjistili, asi 14 % rodin se domnívá, že jejich dítě má alergii na mléko, zatímco ve skutečnosti jí trpí pouze 1 % dětí. Vědci se domnívají, že jedním z možných důvodů této situace mohou být klinické pokyny pro identifikaci alergií na bílkovinu kravského mléka. Aby vědci tuto hypotézu ověřili, analyzovali devět pokynů pro diagnostiku alergie na kravské mléko publikovaných v letech 2012 až 2019 lékařskými organizacemi v několika zemích, především v Evropě.

  Vědci zjistili, že mnoho pokynů uvádí příznaky, jako je nadměrný pláč, říhání a řídká stolice, jako příznaky alergií, i když jsou u zdravých dětí běžné. Sedm z devíti pokynů doporučuje, aby kojící ženy vyloučily ze svého jídelníčku všechny mléčné výrobky, pokud je u jejich dítěte podezření na alergii. Přehled studií však ukazuje, že množství bílkoviny kravského mléka, které se dostane do mateřského mléka matky, nestačí k tomu, aby vyvolalo reakci u většiny dětí s alergiemi.

  „Mnoho dětí s diagnostikovanou alergií na mléko tento stav nemá. Špatná diagnóza však může vést k tomu, že lékaři přehlédnou jinou poruchu s podobnými příznaky a maminky zbytečně omezí dietu nebo dokonce úplně přestanou kojit. A v důsledku toho rodiny nebo zdravotní systém utrácejí peníze za drahá kojenecká výživa.“, – řekl alergolog Robert Boyle, hlavní autor studie a profesor na National Heart and Lung Institute na Imperial College London.

  Alergie na mléko je nejčastější u dětí do dvou let a dělí se na dva typy, jeden zahrnuje imunoglobulin E (IgE) a druhý ne. Alergie zprostředkovaná IgE způsobuje zvracení, kopřivku a ve vzácných případech i závažnější reakci, potíže s dýcháním. Příznaky reakcí nezprostředkovaných IgE mohou zahrnovat zvracení, průjem nebo nadměrný pláč a u malých dětí jsou často zaměňovány s normálními příznaky, poznamenávají autoři.

  „Sedm z devíti pokynů, které jsme přezkoumali, naznačovalo, že mírné příznaky, jako je plivání, pláč a vyrážka, by měly být považovány za příznaky alergie na kravské mléko, ale mnoho z těchto příznaků je u zdravých dětí běžné a časem odezní. Alergie na mléko nezprostředkovaná IgE se vyskytuje u méně než 1 % dětí, zatímco nepříjemné zvracení, pláč nebo příznaky atopické dermatitidy se vyskytují u 15–20 % dětí.“, – vysvětlil Daniil Moonblit, docent Kliniky dětského lékařství a dětských infekčních nemocí Univerzity Sechenov a první autor článku.

  Minulé výzkumy ukazují, že během posledního desetiletí, alespoň v některých zemích (jako je Anglie a Austrálie), lékaři výrazně častěji doporučovali rodičům specializované přípravky pro alergiky. Vědci to věděli a zkontrolovali zveřejnění střetu zájmů autorů pokynů a zjistili, že osm z 10 autorů uvedlo vazby na výrobce receptur a tři pokyny byly přímo schváleny výrobci přípravků nebo jejich marketingovými konzultanty.

  „Výrobci umělých mléčných výrobků těží z nadměrné diagnostiky alergie na kravské mléko, povzbuzují lékaře a rodiče, aby používali specializované přípravky namísto levnějších, a podkopávají důvěru žen v kojení.“, – poznamenal Robert Boyle.

  Dodal: «Musíme nejen kriticky zhodnotit stávající směrnice a zabránit těm, kteří z nich budou mít prospěch, ve vytváření doporučení, ale také zajistit, aby každá rodina dostávala tu nejlepší možnou péči tím, že se vyhneme nadměrné diagnóze alergie na kravské mléko.“.