Akutní selhání ledvin: jak se vyrovnat s nemocí

Akutní selhání ledvin je potenciálně reverzibilní, náhlé, těžké poškození nebo zástava funkce ledvin. Mezi charakteristické rysy patří narušení všech renálních funkcí (sekreční, vylučovací a filtrační), výrazné změny v rovnováze voda-elektrolyt a rychle rostoucí azotemie. Selhání ledvin vede k závažným poruchám metabolických procesů v těle a bez léčby vede ke smrti na zástavu srdce.

Příčiny a rizikové faktory

Etiologie prerenálního akutního selhání ledvin

Prerenální ARF se může vyvinout u stavů, které jsou doprovázeny poklesem srdečního výdeje (plicní embolie, srdeční selhání, arytmie, srdeční tamponáda, kardiogenní šok). Často je příčinou snížení množství extracelulární tekutiny (s průjmem, dehydratací, akutní ztrátou krve, popáleninami, ascitem způsobeným jaterní cirhózou). Může se objevit v důsledku těžké vazodilatace, ke které dochází během bakteriotoxického nebo anafylaktického šoku.

Etiologie renálního ARS

Vyskytuje se v důsledku toxického účinku hnojiv, jedovatých hub, solí mědi, kadmia, uranu a rtuti na parenchym ledvin. Vyvíjí se při nekontrolovaném užívání nefrotoxických léků (protinádorové léky, řada antibiotik a sulfonamidů). Radiokontrastní látky a uvedené léky, předepsané v normálním dávkování, mohou způsobit renální ARS u pacientů s poruchou funkce ledvin. Navíc k této formě akutního selhání ledvin dochází, když v krvi cirkuluje velké množství myoglobinu a hemoglobinu (při těžké makrohemoglobinurii, transfuzi inkompatibilní krve, prodloužené kompresi tkání v důsledku traumatu, drogového a alkoholového kómatu). Méně často je rozvoj renálního ARF způsoben zánětlivým onemocněním ledvin.

Etiologie postrenálního akutního selhání ledvin

Vyvíjí se v důsledku mechanické obstrukce průchodu moči v důsledku oboustranné obstrukce močových cest kameny. Méně často se vyskytuje u nádorů prostaty, močového měchýře a močovodů, tuberkulózních lézí, uretritidy a periuretritidy a dystrofických lézí retroperitoneální tkáně. U těžkých kombinovaných poranění a rozsáhlých chirurgických výkonů je akutní selhání ledvin způsobeno více faktory (šok, sepse, krevní transfuze, léčba nefrotoxickými léky).

Klasifikace

Rozlišují se následující formy akutního selhání ledvin:

– Hemodynamické (prerenální). Vyskytuje se v důsledku akutní hemodynamické poruchy.

— Parenchymatózní (ledvinový). Příčinou je toxické nebo ischemické poškození renálního parenchymu, méně často – akutní zánětlivý proces v ledvinách.

– Obstrukční (postrenální). Vyvíjí se v důsledku akutní obstrukce močových cest.

Příznaky a průběh akutního selhání ledvin

Existují čtyři fáze akutního selhání ledvin:

• Počáteční fáze akutního selhání ledvin

Stav pacienta je určen základním onemocněním způsobujícím ARF. Klinicky není počáteční fáze obvykle detekována kvůli absenci charakteristických příznaků. Oběhový kolaps, ke kterému dochází v této fázi, má velmi krátké trvání, a proto zůstává bez povšimnutí. Nespecifické příznaky akutního selhání ledvin (ospalost, nevolnost, nechutenství, slabost) jsou maskovány projevy základního onemocnění, úrazem nebo otravou.

• Oligoanurická fáze akutního selhání ledvin

Anurie se vyskytuje vzácně. Množství vyloučené moči je méně než 500 ml za den. Mezi charakteristické rysy patří výrazná proteinurie, azotemie, hyperfosfatemie, hyperkalemie, hypernatemie a metabolická acidóza. Je pozorován průjem, nevolnost a zvracení. Při plicním edému v důsledku hyperhydratace se objevuje dušnost a vlhké sípání. Pacient je letargický, ospalý a může upadnout do kómatu. Často se rozvíjí perikarditida a uremická gastroenterokolitida, komplikovaná krvácením. Pacient je náchylný k infekci kvůli snížené imunitě. Pankreatitida, stomatitida, příušnice, pneumonie, sepse jsou možné.

Oligoanurická fáze ARF se vyvíjí během prvních tří dnů po expozici. Pozdní vývoj oligoanurické fáze je považován za prognosticky nepříznivý znak. Průměrná doba trvání této fáze je 10-14 dní. Období oligurie lze zkrátit na několik hodin nebo prodloužit na 6-8 týdnů. Dlouhodobá oligurie se vyskytuje častěji u starších pacientů se současnou vaskulární patologií. V oligurickém stadiu ARS trvajícím déle než měsíc je nutné provést doplňkovou diferenciální diagnostiku k vyloučení progresivní glomerulonefritidy, renální vaskulitidy, uzávěru renální arterie a difuzní nekrózy renálního kortexu.

• Diuretická fáze akutního selhání ledvin

Délka diuretické fáze je asi dva týdny. Denní diuréza se postupně zvyšuje a dosahuje 2-5 litrů. Je zaznamenáno postupné obnovení rovnováhy voda-elektrolyt. Hypokalémie se může objevit v důsledku významné ztráty draslíku v moči.

Další obnovení funkce ledvin trvá od 6 měsíců do 1 roku.

Komplikace akutního selhání ledvin

Závažnost poruch charakteristických pro selhání ledvin (retence tekutin, azotémie, nerovnováha voda-elektrolyt) závisí na stavu katabolismu a přítomnosti oligurie. Při výrazné oligurii je pozorován pokles úrovně glomerulární filtrace, výrazně se snižuje vylučování elektrolytů, produktů metabolismu vody a dusíku, což vede k výraznějším změnám ve složení krve.

• Poruchy metabolismu voda-sůl

S oligurií se zvyšuje riziko rozvoje přetížení vodou a solí. Hyperkalémie při akutním selhání ledvin je způsobena nedostatečným vylučováním draslíku, zatímco jeho uvolňování z tkání zůstává konstantní. U pacientů, kteří netrpí oligurií, je hladina draslíku 0,3-0,5 mmol/den. Výraznější hyperkalémie u těchto pacientů může indikovat exogenní (krevní transfuze, léky, přítomnost potravin bohatých na draslík ve stravě) nebo endogenní (hemolýza, destrukce tkáně) draslíkovou zátěž.

První příznaky hyperkalémie se objevují, když hladina draslíku překročí 6,0-6,5 mmol/l. Pacienti si stěžují na svalovou slabost. V některých případech se vyvine ochablá tetraparéza. Jsou zaznamenány změny EKG. Snižuje se amplituda P vln, zvyšuje se PR interval a vzniká bradykardie. Významné zvýšení hladiny draslíku může způsobit zástavu srdce.

V prvních dvou stádiích akutního selhání ledvin je pozorována hypokalcémie, hyperfosfatemie a mírná hypermagnezémie.

Důsledkem těžké azotemie je potlačení erytropoézy. Životnost červených krvinek je snížena. Rozvíjí se normocytární normochromní anémie.

Imunitní suprese se podílí na rozvoji infekčních onemocnění u 30–70 % pacientů s akutním selháním ledvin. Přidání infekce komplikuje průběh onemocnění a často se stává příčinou smrti pacienta. Záněty vznikají v oblasti pooperačních ran, trpí dutina ústní, dýchací systém a močové cesty. Častou komplikací akutního selhání ledvin je sepse, která může být způsobena jak grampozitivní, tak gramnegativní flórou.

• Neurologické poruchy

Zaznamenává se ospalost, zmatenost, dezorientace a letargie, střídající se s obdobími vzrušení. Periferní neuropatie se vyskytuje častěji u starších pacientů.

• Kardiovaskulární komplikace

Při akutním selhání ledvin se může vyvinout městnavé srdeční selhání, arytmie, perikarditida a hypertenze.

• Poruchy gastrointestinálního traktu

Pacienti mají obavy z pocitu nepohodlí v břišní dutině, nevolnosti, zvracení a ztráty chuti k jídlu. V těžkých případech se rozvíjí uremická gastroenterokolitida, často komplikovaná krvácením.

Předpověď

Úmrtnost primárně závisí na závažnosti patologického stavu, který způsobil rozvoj akutního selhání ledvin. Výsledek onemocnění je ovlivněn věkem pacienta, stupněm renální dysfunkce a přítomností komplikací. U přeživších pacientů je funkce ledvin plně obnovena v 35–40 % případů a částečně obnovena v 10–15 % případů. Trvalou hemodialýzu vyžaduje 1–3 % pacientů.

Akutní selhání ledvin (nebo jinak „akutní poškození ledvin“ AKI) je snížení nebo ztráta funkce ledvin na krátkou dobu (hodiny, dny nebo týdny). Tento stav je dočasný a obvykle reverzibilní.

Co způsobuje akutní selhání ledvin?

Akutní selhání ledvin může nastat z mnoha důvodů. Hlavní důvody:

Snížené prokrvení ledvin: těžká dehydratace v důsledku průjmu, ztráta krve, popáleniny nebo pokles krevního tlaku z různých důvodů.

Závažná infekce, vážné onemocnění nebo stav po velké operaci.

Náhlé zablokování toku moči: Ledvinové kameny jsou nejčastější příčinou obstrukce močových cest.

Další významné příčiny: malárie, leptospiróza, některá onemocnění ledvin, těhotenství, hadí uštknutí v tropických zemích, komplikace a vedlejší účinky některých léků (NSAID, aminoglykosidy, RTG kontrast atd.).

Příznaky akutního selhání ledvin

Při akutním selhání ledvin se funkce ledvin během krátké doby zhorší, což vede k rychlému hromadění odpadu a poruchám rovnováhy tekutin a elektrolytů. V důsledku náhlého zastavení funkce ledvin se u pacienta brzy a velmi rychle rozvinou závažné příznaky těžké intoxikace.

Příznaky a jejich závažnost se mohou u jednotlivých pacientů lišit.

Příznaky související se stavem pacienta (průjem, ztráta krve, horečka, zimnice atd.) způsobené selháním ledvin. Snížený objem moči a diuréza (ačkoli výdej moči zůstává u některých pacientů normální). Zadržování tekutin způsobuje otoky kotníků nebo nohou a přibírání na váze.

Ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, škytavka, únava, letargie a celkový zmatek.

Závažné a život ohrožující příznaky, jako je dušnost, bolest na hrudi, záchvaty nebo kóma, zvracení krve a abnormální srdeční rytmus v důsledku vysokých hladin draslíku.

V časném stadiu akutního selhání ledvin někteří pacienti nemají žádné příznaky a onemocnění je odhaleno náhodně při krevních testech z jiných důvodů.

Diagnóza akutního selhání ledvin

Mnoho pacientů s akutním selháním ledvin má nespecifické příznaky nebo vůbec žádné příznaky.

Příznaky akutního selhání ledvin se skládají jak ze symptomů onemocnění, které vedlo k akutnímu selhání ledvin, tak ze závažnosti poškození ledvin. Při akutním selhání ledvin se ledviny při správné léčbě obvykle zcela zotaví.

Diagnózu selhání ledvin potvrzují krevní testy (zvýšené hladiny kreatininu a močoviny v krvi), měření výdeje moči, rozbor moči a ultrazvuk. U pacientů s akutním selháním ledvin se shromažďuje podrobná anamnéza, provádí se vyšetření a různé studie k posouzení příčin, komplikací a progrese onemocnění.

Léčba akutního selhání ledvin

Při správné léčbě lze akutní selhání ledvin u většiny pacientů zcela vyléčit. Ale oddálení nebo nevhodná léčba závažného akutního selhání ledvin může být život ohrožující.

Hlavní fáze léčby akutního selhání ledvin jsou:

• Náprava nebo léčba příčin selhání ledvin
• Drogová terapie a podpůrná opatření
• Dieta a parenterální výživa

Hledání a léčba příčin selhání ledvin:

• Identifikace a léčba základní příčiny je nejdůležitější při léčbě akutního selhání ledvin.
• Specifická léčba arteriální hypotenze, infekce, obstrukce močových cest aj. je nezbytný pro zotavení, protože zabraňuje dalšímu poškození ledvin a poté jim umožňuje zotavit se.

Drogová terapie a další opatření:

• Cílem je podpořit ledviny k prevenci a nápravě komplikací.
• Doporučuje se léčit infekce a vyhýbat se lékům, které jsou toxické a škodlivé pro ledviny (např. NSAID).

Použití diuretik: Léky jako furosemid pomáhají zvýšit objem moči a zabraňují otokům těla a také dušnosti.

Podpůrná péče: Předepisují se léky, které pomáhají upravit nízký nebo vysoký krevní tlak, kontrolovat nevolnost a zvracení, kontrolovat draslík v krvi a zmírňovat dušnost a záchvaty. 3. Dietní tipy

Správná dietní omezení předcházejí nebo snižují příznaky nebo komplikace akutního selhání ledvin.

Změřte si spotřebu vody. Denní příjem tekutin by měl být plánován s ohledem na objem moči a rovnováhu tekutin v těle. Omezení tekutin je obvykle nutné, aby se zabránilo otokům a komplikacím, jako je dušnost.

Při akutním selhání ledvin se při včasné a správné léčbě mohou ledviny zotavit bez dialýzy. Odložení dialyzační léčby ze strachu z trvalého pobytu na ní může být při akutním selhání ledvin život ohrožující.

Omezte příjem draslíku. Vyhýbejte se ovoci, ovocným šťávám, sušenému ovoci, abyste zabránili vysoké hladině draslíku v krvi (hyperkalemii), protože vysoká hladina draslíku je velmi závažnou a život ohrožující komplikací akutního selhání ledvin.

Omezte příjem soli. Omezení soli pomůže snížit žízeň, otoky a komplikace, jako je vysoký krevní tlak a dušnost.

Zajistěte dostatečnou výživu a dostatečný kalorický příjem.

U některých pacientů s akutním selháním ledvin může být nutná krátkodobá náhrada funkce ledvin dialýzou (umělá ledvina), dokud se funkce ledvin neobnoví.

Dialýza je umělý proces nahrazování funkcí poškozených ledvin čištěním krve. Pomáhá udržet při životě lidi s těžkým selháním ledvin. Nejdůležitějšími funkcemi dialýzy jsou odstranění toxických odpadních produktů, odstranění přebytečné tekutiny a korekce acidózy a elektrolytových abnormalit. Existují dva hlavní typy dialýzy – hemodialýza a peritoneální dialýza.

V jakých případech je nutná dialýza při akutním selhání ledvin? Dialýza je nezbytná u některých pacientů s těžkým akutním renálním selháním, kdy se symptomy a komplikace zhorší i přes vhodnou konzervativní terapii. Dialýza udržuje zdraví navzdory těžké AKI. Velké přetížení tekutin