Výměna aortální chlopně

V posledních letech se stále častěji mluví o postupu náhrady aortální chlopně při její kritické stenóze (zúžení) přístupem přes femorální tepnu v lokální anestezii. Operace náhrady poškozené aortální chlopně není novinkou a již řadu let se provádí otevřenou metodou, tedy otevřením hrudní dutiny. Operace se provádí odpojením srdce pacienta od oběhového systému a pomocí přístroje srdce-plíce (HLM). Po výměně chlopně se pacienti vracejí do plnohodnotného života. Bohužel ne všichni pacienti však mohou takovou operaci podstoupit. Je velmi riskantní provádět jej u starších, oslabených lidí, kteří často trpí celou „kytičkou“ doprovodných onemocnění. Naštěstí technologie v medicíně nestojí na místě. Před několika lety se objevila nová minimálně invazivní technika: transkatétrová implantace aortální chlopně (TAVI). V některých případech je možné, aby pacient touto metodou podstoupil náhradu aortální chlopně.
O možnosti náhrady chlopně pomocí katétru se poprvé hovořilo v 1960. letech a první série byla provedena v roce 1965.
docela úspěšné pokusy na zvířatech s použitím zařízení (konstrukčně připomínajícího padák), pevně připevněného ke konci katétru. Toto zařízení bylo umístěno v sestupné hrudní aortě a fungovalo jako ventil. Zařízení se mělo stát dočasným „mostem“ pro pacienty s insuficiencí aortální chlopně (AVI), umožňujícím hemodynamickou stabilizaci do doby, než bude rozhodnuto o chirurgické léčbě. Během následujících 2–3 desetiletí byla v literatuře publikována celá řada prací věnovaných různým dočasným zařízením, která byla umístěna na katétru ve vzestupné nebo sestupné aortě.
V roce 1986 vystoupil jako první na světě francouzský vědec Alain Cribier
balonková valvuloplastika pro kritickou aortální stenózu u pacienta s vysokým chirurgickým rizikem. Úspěšný postup přinesl dobré hemodynamické a klinické účinky. Později se však ukázalo, že již v prvních 6–8 měsících po intervenci byla pozorována poměrně vysoká frekvence restenóz. Aby se předešlo restenóze, bylo rozhodnuto nainstalovat do pozice prstence aortální chlopně po balonkové valvuloplastice jakýsi stent, který by byl schopen plnit i funkce chlopně. Koncem 1980. – začátkem 1990. let. , po provedení řady experimentů byl učiněn další důležitý krok ve vývoji tohoto směru – profesor Cribier vyvinul stent chlopeň schopnou plnit všechny výše uvedené funkce. Trvalo však téměř dalších 10 let, než byla provedena vůbec první intravitální perkutánní transkatétrová implantace chlopenního stentu první generace. Prvním pacientem byl 57letý muž se známkami dekompenzované kritické stenózy aortální chlopně komplikované kardiogenním šokem.
Pro hemodynamickou nestabilitu a přítomnost závažných doprovodných onemocnění byla pacientovi odepřena chirurgická léčba. Navíc kvůli výraznému aterosklerotickému procesu nebylo možné provést transkatétrovou implantaci chlopně pomocí standardního transfemorálního retrográdního přístupu. Proto byla první chlopeň protažena transvenózně z pravé síně do levé punkcí interatriálního septa, poté do levé komory (LV) a implantována ve správné poloze v antegrádním směru. Okamžitý výsledek byl více než přijatelný: transaortální gradient se tedy snížil na 10 mmHg. Art., plocha otvoru se zvětšila na 1,7 cm2. V průběhu roku bylo provedeno 40 implantací modifikovaného přístroje Cribier-Edwards, u kterého byly chlopňové hrbolky vyrobeny z koňského (a nikoli hovězího, jako u protéz první generace) perikardu. Všechny implantace byly provedeny transvenózním transseptálním přístupem. Tento přístup se ukázal jako technicky extrémně obtížný a vzhledem k velkému množství komplikací nenaplnil očekávání. V roce 2004 byly úspěšně testovány retrográdní transfemorální a transapikální přístupy pomocí nových dodávacích systémů Edwards Lifesciences.
Paralelně se zaváděním balonkových expanzních protéz byl vyvíjen zásadně odlišný model chlopně, založený na samoexpandibilním nitinolovém stentu. První chlopeň tohoto typu, vyrobená společností Medtronic, Inc., byla poprvé implantována v červenci 2004. Zákrok vyžadoval chirurgickou arteriotomii nepostižených tepen iliofemorálního segmentu (minimální průměr přístupové tepny je 9 mm), celkovou anestezii a kardiopulmonální bypass . Délka prvních výkonů byla 4–6 hodin, po 2 letech však byly navrženy k použití nové porodní aparáty, bovinní perikard (jako chlopňové hrbolky) byl nahrazen prasečím, geometrie hrbolků a způsob jejich fixace k. stent se výrazně zlepšil. Stále více výkonů bylo prováděno v lokální anestezii se sedací, perkutánně pomocí šicích zařízení, bez kardiopulmonální podpory. Délka procedury byla zkrácena na 60–90 minut. Dodnes, od první implantace v roce 2002, bylo po celém světě provedeno více než 60 tisíc podobných zákroků. S výběrem pacientů, technikou a zajištěním samotného výkonu a pooperačním managementem pacientů této kategorie byly nashromážděny značné zkušenosti, které umožnily dosáhnout pokroku v bezpečnosti a účinnosti těchto intervencí.

Výběr pacienta
V této fázi vývoje metody je transkatétrová protetická náhrada AC indikována u pacientů s těžkou a kritickou stenózou (otevřená plocha menší než 1 cm2), patřící do tzv. skupiny vysokého chirurgického rizika, tzn. s relativními nebo absolutními kontraindikacemi k chirurgické léčbě. K hodnocení chirurgického rizika se používají dva jednotné logistické předpovědní systémy: škály EuroSCORE a STS. První studie v této oblasti definovaly kritéria pro zařazení jako skóre škály výpočtu EuroSCORE 15 bodů nebo více a skóre škály STS 10 bodů nebo více [14]. Kritériem pro zařazení by tedy měla být shoda vypočítaných ukazatelů pro alespoň jeden ze dvou používaných systémů hodnocení operačního rizika. Dnes však ve většině případů nejsou základem pro rozhodování abstraktní indikátory konkrétního systému stratifikace logistického rizika, ale profesionální konsenzus srdečního týmu („srdeční tým“ nebo tým specialistů, kteří hrají klíčovou roli role v léčbě pacientů s touto patologií: kardiolog, kardiochirurg, invazivní kardiolog, anesteziolog).
Předprocedurální posouzení pacienta by mělo zahrnovat vyšetření všech postižených cévních lůžek, aby byla zajištěna odpovídající úroveň bezpečnosti a účinnosti postupu. Hlavními metodami jsou transezofageální echokardiografie (TEE), ultrazvukové duplexní skenování, multispirální počítačová tomografie a angiografie (včetně koronarografie, aortografie). Pečlivě by měly být prostudovány přístupové tepny, celý aortální trakt s důrazem na aortální oblouk, kardioaortální komplex, který spojuje výtokový trakt LK, aortální anulus, Valsalvův sinus, kořen a ascendentní aorta. Tyto informace umožní zvolit optimální přístup pro pacienta (transfemorální – přes stehenní tepnu, podklíčkový, transapikální – s řezem v přední hrudní stěně a následnou pasáží zaváděcího katetru apexem levé srdeční komory, přímým transaortální) a velikost samotné chlopně. Komplexní vyšetření navíc umožňuje týmu lékařů zaměřit pozornost na možné obtíže a komplikace v průběhu výkonu Při nemožnosti provedení zákroku transfemorálním přístupem možnost využití podklíčkové tepny, transapikálního přístupu nebo přímé transaortální. je třeba zvážit přístup přes ascendentní aortu. Správná volba přístupu zajišťuje vysoké procento úspěšnosti zákroku a předchází závažným komplikacím. Současně s invazivní aortoarteriografií je nutné provést koronarografii a v případě potřeby endovaskulární korekci koronární aterosklerózy.
Klíčovým bodem, na kterém do značné míry závisí úspěšnost zákroku, je správné změření velikosti AC kroužku a následný výběr optimální velikosti ventilu. Je známo, že tvar prstenu AK není absolutní kruh, ale spíše elipsa. Při měření průměru prstence aortální chlopně (AVR) se zaměřujeme na integrální indikátor jako výsledek měření několika metodami: transtorakální a transtorakální echokardiografie, multispirální počítačová tomografie, kontrastní aortografie a v některých případech nukleární magnetická rezonance. Při výběru velikosti chlopenní endoprotézy se řídíme závažností rozdílu ve velikostech CCA podél dlouhé a krátké osy.

Kontraindikace
Kontraindikace použití zařízení pro implantaci transkatétrové aortální chlopně zahrnují následující stavy:
• přecitlivělost nebo neschopnost užívat antikoagulancia a antiagregancia; nesnášenlivost rentgenových kontrastních látek;
• septické stavy, včetně endokarditidy;
• infarkt myokardu nebo mozkový infarkt do 30 dnů;
• síňová nebo LV trombóza;
• nekontrolovaná tachystolická forma fibrilace síní;
• mitrální nebo trikuspidální insuficience 3. stupně nebo vyšší;
• historie náhrady aortální chlopně.

Vedení provozu a provozní podpora
K provedení zákroku lze použít buď celkovou anestezii, nebo lokální anestezii s medicinální sedací. Výběr anesteziologické metody je dán řadou faktorů: zkušenostmi operačního týmu, vlastnostmi přístupu (punkce nebo arteriotomie), povahou a rozsahem očekávaných technických obtíží, potřebou intraoperačního EchoCG a celkovým stavem pacienta. Před výkonem se podává heparin nitrožilně v saturační dávce. Pacientovi je předepsána předběžná saturace klopidogrelem podle obecně uznávané metody. Antibakteriální profylaxe infekčních komplikací se provádí podle klinického protokolu a obvykle zahrnuje podávání cefalosporinů nebo vankomycinu.
Po implantaci chlopně se na konci výkonu provádí závěrečná kontrastní aortografie, kontrolní echokardiografie a monitorování hemodynamických parametrů.
Po výkonu jsou pacienti sledováni na kardiochirurgické jednotce intenzivní péče nebo na kardiochirurgické jednotce intenzivní péče po dobu 1–2 dnů. Je důležité si uvědomit, že tito pacienti jsou „kandidáty“ na četné vedlejší účinky a komplikace nejen z přístupu a oblasti intervence, ale také z mnoha dalších orgánů a systémů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat posouzení neurologického stavu, srdeční a plicní funkce, posouzení renálních funkcí, sledování možných komplikací v oblasti přístupu a možnosti vnitřního krvácení. Při absenci jakýchkoliv komplikací je doba hospitalizace obvykle minimálně 7–10 dní.
Povzbudivé výsledky používání aktuálně schválených přístrojů a rychlý nárůst počtu nových endovaskulárních chlopní a souvisejících systémů v různých fázích klinických studií vzbuzují optimismus a slibují v blízké budoucnosti rozšíření indikací pro transkatétrové korekce různých srdečních vad nejen v pacientů s vysokým chirurgickým rizikem, ale i v běžné populaci pacientů.