Příčiny zánětlivého onemocnění střev

Zánětlivé onemocnění střev – jedná se o chronická imunopatologická onemocnění neznámé etiologie, která postihují různé části gastrointestinálního traktu. Vznikají na pozadí genetické dispozice, narušení mikrobioty tenkého a tlustého střeva a působením exogenních faktorů. Patologie způsobuje střevní příznaky (bolesti břicha, poruchy střev, výskyt hlenu a krve ve stolici), doprovázené různými extraintestinálními projevy. K diagnostice se využívá ultrazvukové, rentgenové a CT vyšetření břišních orgánů, endoskopie (EGD, kolonoskopie), laboratorní vyšetření. Léčba je konzervativní, v případě komplikací je nutná chirurgická intervence.

ICD-10

K50-K52 Neinfekční enteritida a kolitida

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Skupinu zánětlivých střevních onemocnění (IBD) tvoří dvě hlavní nozologické jednotky: ulcerózní kolitida (UC) a Crohnova choroba (CD). Celkový výskyt patologií je 60-300 případů na 100 tisíc obyvatel. Někteří vědci identifikují třetí formu IBD – nediferencovanou nespecifickou kolitidu. I přes relativně nízkou prevalenci mají zánětlivá střevní onemocnění vysoký medicínský a společenský význam a neztrácejí svůj význam v praktické gastroenterologii.

  

  Zánětlivé onemocnění střev

  Příčiny

  Etiologické faktory zánětlivých onemocnění nebyly dosud přesně stanoveny. Velká pozornost je věnována genetickým modifikacím. Je popsán polymorfismus Ala893, genu mnohočetné lékové rezistence (MDR1), polygenní mutace hlavního histokompatibilního komplexu, mutace IBD5 a CARD15 (NOD2) na 16. chromozomu. Geny se podílejí na tvorbě epiteliální ochranné bariéry a regulují imunitní odpověď. Další možné příčiny IBD:

  • Střevní dysbióza. Patologie nastává, když se snižuje počet prospěšných bifidobakterií a zvyšuje se počet patogenních enterobakterií a anaerobních mikroorganismů. Nerovnováha mikroflóry má toxický a alergenní účinek, narušuje přirozenou imunitní obranu ve střevech.
  • Vnější faktory. Riziko rozvoje onemocnění zvyšují viry (herpes virus, patogen spalniček), bakterie (chlamydie, listerie, mykobakterie). Určitou roli v rozvoji IBD hraje chronický stres, život v kraji se špatnou ekologií a konzumace rafinovaných potravin a potravin s velkým množstvím konzervačních látek.

  Patogeneze

  Vlivem genetických faktorů a vnějších činitelů se rozvíjí poškození střevní stěny a doprovodné poruchy imunitní odpovědi. Střevní epiteliální bariéra se stává propustnou pro antigeny, v reakci na které se v těle aktivně tvoří protilátky. Postupně se u 60–75 % pacientů vyvinou antikolonické autoprotilátky, méně časté jsou antineutrofilní autoprotilátky (ANSA).

  U Crohnovy choroby imunitní komplexy napadají kteroukoli část trávicího traktu – od úst až po řitní otvor, což způsobuje charakteristický granulomatózní zánět s transmurálním poškozením stěny trávicího traktu. U nespecifické ulcerózní kolitidy je pozorován povrchový zánět tlustého střeva bez jednotlivých granulomů. U IBD jsou narušeny absorpční, sekreční a evakuační funkce střeva, což je spojeno s různými gastrointestinálními příznaky.

  V patogenezi zánětlivých onemocnění mají velký význam prozánětlivé cytokiny, které jsou syntetizovány makrofágy, T-lymfocyty a endoteliálními buňkami. Patří mezi ně tumor nekrotizující faktor, interleukiny 1 a 6 a gama interferon. Postupem času se v krvi objevují imunitní komplexy, které ovlivňují další orgány a tkáně: kůži, orgán zraku, pohybový aparát a hematopoetický systém.

  

  Bolest břicha u IBD

  Příznaky

  K manifestaci zánětlivých onemocnění střev dochází nejčastěji ve věku 20-40 let. Při IBD se rozvíjejí typické známky gastrointestinálního poškození: chronický průjem, bolesti břicha různé lokalizace, krev a hlen ve stolici. Ulcerózní kolitida je charakterizována falešným nutkáním k defekaci (tenesmus) a uvolňováním malého množství stolice („rektální plivání“). U 25–35 % pacientů jsou v perianální oblasti pozorovány praskliny a píštěle, které jsou typičtější pro CD.

  Druhou skupinu příznaků IBD tvoří extraintestinální projevy způsobené systémovým působením imunopatologických mechanismů. Jsou 3x častější u ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby s postižením tlustého střeva než u izolované terminální ileitidy typické pro CD. Extraintestinální příznaky zhoršují průběh zánětlivého onemocnění, snižují kvalitu života a mohou způsobit invaliditu.

  Poškození pohybového aparátu představuje artritida velkých kloubů, osteoporóza, sakroiliitida a ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba). Poškození zraku se vyskytuje v důsledku episkleritidy a uveitidy. Zapojení kůže a sliznic do procesu se projevuje erythema nodosum, aftózní stomatitidou a gangrenózní pyodermií.

  U 3–5 % pacientů s IBD se vyskytují patologie hepatobiliárního systému: primární sklerotizující cholangitida, autoimunitní hepatitida, cholelitiáza. S prodlouženou existencí onemocnění a významným poškozením střeva se rozvíjí malabsorpční syndrom, který je doprovázen nedostatkem železa nebo anémií z nedostatku B12, polyhypovitaminózou a známkami nedostatku mikroelementů.

  Komplikace

  Celoživotní riziko závažného vzplanutí IBD je 15 %. Při adekvátní léčbě dochází v prvních 50 letech od zahájení terapie k relapsům u 5 % pacientů a do 80 let u 10 % pacientů. Vážným problémem zůstává závislost na systémových steroidech, které se používají k úlevě od exacerbací – snižuje se syntéza vlastních hormonů v těle, takže po vysazení medikace je možná adrenální insuficience.

  K život ohrožujícím následkům zánětlivých onemocnění patří toxická dilatace střeva, perforace stěny s masivním krvácením. BC je charakterizována tvorbou píštělí, které se otevírají v perianální oblasti. Při hojení vředů se často tvoří jizvičné striktury, které narušují průchod stolice a nakonec vedou k akutní střevní neprůchodnosti.

  IBD je klasifikováno jako volitelné prekancerózní onemocnění. Riziko vzniku kolorektálního karcinomu se ve srovnání s průměrem populace zvyšuje 20krát. Od manifestace zánětlivého onemocnění střev do vzniku zhoubného nádoru uplyne více než 10 let. Pokud je člověk nemocný déle než 30 let, pravděpodobnost vzniku rakoviny je přes 18 %.

  diagnostika

  Pokud je podezření na IBD, pacient potřebuje konzultaci s gastroenterologem. První fází diagnostiky je objasnění stížností a shromáždění podrobné anamnézy, aby se objasnil čas a pořadí výskytu příznaků, počet extraintestinálních projevů a účinnost dříve prováděné léčby. Druhou fází je fyzikální vyšetření s palpací břicha a prohlídkou perianální oblasti. Ve třetí fázi jsou předepsány následující výzkumné metody:

  • Neinvazivní zobrazovací techniky. Základní vyšetření gastrointestinálních potíží zahrnuje ultrazvuk a prostý rentgen břišních orgánů, rentgenové vyšetření s kontrastem. V kontroverzních případech je k objasnění diagnózy předepsáno CT nebo MRI břišních orgánů.
  • Endoskopická diagnostika. V případě kolitidního syndromu se provádí kolonoskopie k posouzení rozsahu a prevalence poškození střevní stěny a k provedení biopsie postižených oblastí k histologickému rozboru. V případě Crohnovy choroby postihující horní gastrointestinální trakt bude v případě potřeby předepsána kapslová endoskopie;
  • Biopsie střevní stěny. Patognomické příznaky zánětlivých onemocnění střev zahrnují povrchové (u UC) nebo hluboké štěrbinovité vředy (u CD), lymfoplasmacytickou infiltraci a strukturální změny v klcích. U ulcerózní kolitidy se zjišťují poruchy sekrece hlenu a abscesy krypt.
  • Laboratorní testy. Standardní komplex zahrnuje klinické a biochemické krevní testy, stanovení indikátorů akutní fáze a koagulogram. Provádí se také koprogram, bakteriologická kultivace stolice a analýza trusu na vajíčka helmintů.

  Diferenciální diagnostika

  Při stanovení diagnózy jsou vyloučeny častější příčiny bolestí břicha a dyspeptických poruch. IBD se odlišuje od infekčních onemocnění (salmonelóza, úplavice, amebiáza, parazitóza), průjmu souvisejícího s antibiotiky, střevní tuberkulózy a ischemické kolitidy. Přítomnost krve ve stolici vyžaduje diferenciální diagnostiku s hemoroidy, anální fisurou a kolorektálním karcinomem.

  

  Endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu

  Léčba zánětlivého onemocnění střev

  Konzervativní terapie

  Crohnova choroba a ulcerózní kolitida vyžadují komplexní medikamentózní léčbu k navození a udržení dlouhodobé remise a prevenci komplikací. Terapeutický program je vybrán s ohledem na závažnost onemocnění, závažnost klinických projevů a přítomnost extraintestinálních symptomů. Používané léky jsou rozděleny do 3 kategorií:

  • Činidla indukující remisi. První linie terapie zahrnuje systémové glukokortikosteroidy a imunosupresiva, doplněné dle indikace antibiotiky a salicyláty. Geneticky upravené léky – monoklonální protilátky proti prozánětlivým cytokinům – prokázaly vysokou účinnost.
  • Prostředky proti relapsu. Po odstranění akutních projevů jsou předepsány udržovací cykly imunosupresiv, přípravků kyseliny 5-aminosalicylové a monoklonálních protilátek. Hlavním cílem této fáze je dosažení trvalé kontroly symptomů bez použití hormonů.
  • Doplňkové léky. Farmakoterapie se používá ke korekci komplikací IBD: přípravky železa při anémii, přípravky vápníku při osteoporóze, parenterální roztoky k odstranění poruch protein-elektrolytů.

  chirurgická léčba

  Operace je předepsána pro komplikované formy zánětlivého onemocnění, nedostatek účinku konzervativní terapie. Kdykoli je to možné, omezují se na minimálně traumatické zásahy: strikturoplastika, dilatace striktur, endoskopická kontrola krvácení, aby byla zachována celistvost střeva. Hluboké poškození střevní stěny vyžaduje resekci jednotlivých úseků s uložením anastomóz nebo vytvořením stomie.

  Prognóza a prevence

  Správně zvolená léčba umožňuje kontrolovat příznaky zánětlivých onemocnění střev a udržovat uspokojivou kvalitu života pacienta. Pokud dojde ke komplikacím a je nutná radikální operace, je prognóza sporná. Protože příčiny a rizikové faktory nejsou přesně definovány, neexistují účinná preventivní opatření. Sekundární prevence spočívá ve včasné diagnostice a včasném zahájení terapie.

  1. Klinická doporučení Ruské gastroenterologické asociace a Asociace proktologů Ruska pro diagnostiku a léčbu ulcerózní kolitidy. – 2020.

  2. Zánětlivá onemocnění střev. Klinická doporučení/ ed. I.P. Khalifa. – 2018.

  3. Zánětlivá onemocnění střev. Globální praktické směrnice Světové gastroenterologické asociace. – 2015.