Přehled metod hormonální terapie rakoviny prostaty

Naše tělo miluje hierarchii. To je důvod, proč je hormonální pozadí udržováno tříúrovňovým systémem. Jeho „šéfem“ je hypotalamus, skrytý hluboko v mozku.

Hypotalamus kontroluje hormonální hladiny a zjišťuje sebemenší výkyvy hladiny androgenů v krvi. Musí jich být přesně stanovený počet. Jakmile se androgeny stanou méně, než je nutné, hypotalamus vyšle „zprávu“ do hypofýzy prostřednictvím hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH).

Hypofýza přijímá signál z hypotalamu a uvolňuje své hormony: luteinizační hormon (LH) a folikuly stimulující hormon (FSH). LH a FSH zase působí na varlata, místo, kde se androgenykteré umožňují normální funkci prostaty.

Buňky rakoviny prostaty „požírají“ androgeny v neomezeném množství, aby mohly růst. Proto je v krvi málo androgenů a celý výše popsaný tříúrovňový systém je aktivován k dosažení „požadované hladiny androgenů“. Rakovina prostaty tedy nutí tělo hrát podle svých pravidel.

Vzhledem k roli androgenů při vzniku rakoviny prostaty je prvním krokem léčby zastavení účinku androgenů na buňky nádoru prostaty. To je podstata hormonální terapie: účinek androgenů na nádor přerušujeme tím, že zasahujeme do jejich tvorby a působení na různých úrovních výše popsané hierarchie.

Jaké typy hormonální terapie existují?

Všechny typy hormonální terapie lze rozdělit na chirurgickou a medikamentózní.

Chirurgická metoda spočívá v chirurgickém odstranění varlat. V tomto případě prostě nebude z čeho vyrábět androgeny. Tento přístup je však dnes využíván stále méně kvůli dostupnosti dat o větší účinnosti a bezpečnosti medikamentózní terapie.

Drogová hormonální terapie spočívá v eliminaci vlivu androgenů na nádor prostaty pomocí různých léků. Jmenuje se androgenní deprivační terapie nebo ADT (deprivace = deprivace).

Jaké léky se používají v androgenní deprivační terapii (ADT)?

Hormonální hladiny můžeme ovlivnit různými způsoby:

• přerušit komunikaci mezi hypofýzou a hypotalamem pomocí agonistů GnRH. Tento goserelin, buserelin, triptorelin atd. Jsou základem hormonální terapie, kterou lékař doplňuje dalšími léky;
• přerušit produkci androgenů varlaty. Tento úkol řeší abirateron;
• blokují androgenní receptory v nádorových buňkách. Právě jejich prostřednictvím androgeny urychlují růst rakoviny prostaty. Používá se jako blokátory enzalutamid, méně často (kvůli nižší účinnosti) – bicalutamid, apalutamid atd.

Jak pochopit, která terapie je lepší?

Nejlepší možnost hormonální terapie pro konkrétní případ určuje ošetřující lékař. Na základě výsledků klinických studií, které zkoumaly účinky různých léků pro léčbu karcinomu prostaty, je v současnosti optimálním řešením vykazujícím největší účinnost z hlediska období bez relapsu kombinace GnRH agonistů s abirateronem. Méně výhodná, ale přijatelná, je kombinace s enzalutamidem nebo apalutamidem.

Dalším faktorem, který rozhoduje o výběru, jsou nežádoucí účinky, které jsou typické pro různé typy medikamentózní hormonální terapie.

Jak dlouho hormonální terapie trvá?

Existují různé klinické situace, které určují dobu trvání hormonální terapie.

Scénář 1. Střední a vysoce rizikový karcinom prostaty bez metastáz. Zde je možný jak chirurgický zákrok (radikální prostatektomie), tak radiační terapie.

Pokud pacient odmítne operaci a zvolí radiační terapii, bude nutná léčba agonisty GnRH po dobu 6 měsíců před a dva roky po radioterapii.

Scénář 2. Metastatický karcinom prostaty. Hormonální terapie je indikována do té doby, než přestane prokazovat účinnost u konkrétního pacienta (dokud nemoc nezačne progredovat).

Jak se hodnotí účinnost hormonální terapie?

Během hormonální terapie je důležité sledovat hladinu PSA (marker rakoviny prostaty) v krvi a podstoupit CT vyšetření hrudníku a břišních orgánů a MRI pánve. Pokud se tento marker výrazně zvýší, je předepsáno neplánované další vyšetření. Dokud vizuální vyšetřovací metody (MRI, CT) nevykazují známky negativní dynamiky onemocnění, je hormonální terapie považována za účinnou.

Změna hladiny PSA v krvi však zatím není podkladem pro konstatování progrese onemocnění a změnu medikamentózní terapie – je pouze důvodem k hloubkovému vyšetření.

Jaké jsou hlavní nevýhody hormonální terapie?

Hormonální terapie má dvě nevýhody.

Za prvé, rakovina se dříve nebo později přizpůsobí terapii a začne progredovat, což si vyžádá změnu medikamentózní léčby – nasazení jiného typu hormonální terapie nebo přechod na chemoterapii.

Za druhé, hormonální terapie má své vedlejší účinky, které jsou podrobněji popsány zde.

Zdroje:

1. Girling JS, Whitaker HC, Mills IG, Neal DE. Patogeneze rakoviny prostaty a hormonálně rezistentní rakoviny prostaty. Ind J Urol. 2007;23(1):35-42.
2. Doporučení ministerstva zdravotnictví pro léčbu rakoviny prostaty, 2020
3. Agonisté hormonu uvolňujícího luteinizační hormon jsou lepší než subkapsulární orchiektomie při snižování hladiny testosteronu u mužů s rakovinou prostaty: Výsledky randomizované klinické studie Peter B. Østergren, Caroline Kistorp, Mikkel Fode, James Henderson, Finn N. Bennedbæk a Jens Fabräk Jens Sonksen
4. Pokyny NCCN pro léčbu rakoviny prostaty z roku 2021
5. Pokyny ESMO pro léčbu rakoviny prostaty, 2018

Navštivte lékaře

Naše články jsou psány s ohledem na principy medicíny založené na důkazech. Při přípravě materiálů žádáme o radu praktické lékaře a odkazujeme na důvěryhodné zdroje. Všechny naše texty jsou však poradenského charakteru a nenahrazují návštěvu odborníka.

Podpořte vydávání nových článků na Onco Wiki

V roce 2023 se více než 670 000 ruských obyvatel dozvědělo, že mají rakovinu. Člověk s diagnózou rakoviny a jeho blízcí potřebují spolehlivé a srozumitelné informace, které jsou shromážděny na jednom místě. To pomáhá šetřit to nejcennější – čas a energii. Onco Wiki je online encyklopedie, která již obsahuje podrobné informace o onemocněních 18 orgánů a systémů a poskytuje odpovědi na obecné otázky týkající se rakoviny u dětí a dospělých. Stránky navštíví měsíčně 85 000 lidí. Na encyklopedii pracuje velký tým praktikujících onkologů, redaktorů, ilustrátorů a vývojářů. Onco Wiki je podporováno charitativními dary. V současné době sbíráme prostředky na přípravu sekcí o nádorech hlavy a krku – můžete projektu pomoci a přispět jednorázovým nebo měsíčním darem. Děkuju!

Urologičtí onkologové také identifikují přechodné buněčné karcinomy prostaty, které začínají v močové trubici nebo v prostatických kanálcích. Karcinomy mají agresivní průběh, rychle postihují další části prostaty, močový měchýř a semenné váčky. Karcinom z přechodných buněk se může rozšířit do blízkých lymfatických uzlin a rozšířit se po celém těle do kostí a orgánů, jako jsou plíce a játra.

Incidence rakoviny prostaty je 19,3 případů na 100 tisíc obyvatel, mortalita je 8,1 na 100 tisíc obyvatel. Riziko vzniku rakoviny prostaty před 30. rokem věku je 5 %, přičemž každých 1,7 let se zvyšuje 10krát, na 59 % ve věku nad 79 let.

Onkolog urolog léčí rakovinu prostaty.

Příčiny rakoviny prostaty

Rakovina prostaty se vyvine, když se objeví „chyby“ a zesílí ve zdravých buňkách, což způsobí jejich degeneraci do maligních. Změněné buňky neodumírají, ale nadále se zvětšují a dělí, což vede k rakovině prostaty. Příčiny rakoviny prostaty:

• změny související s věkem (riziko maligních novotvarů v prostatě se zvyšuje po 50 letech);
• arteriální hypertenze;
• obezita nebo obvod pasu větší než 102 cm;
• nízká nebo vysoká koncentrace vitaminu D;
• genové mutace způsobené Lynchovým syndromem;
• kouření cigaret;
• zneužívání nebo úplná abstinence od alkoholu;
• gonorea.

Rakovina prostaty se často vyvíjí u lidí s genetickou predispozicí. Dědičný karcinom prostaty se často vyskytuje u mužů do 55 let a má agresivnější průběh.

Pokud má jeden příbuzný prvního stupně rakovinu prostaty, zvyšuje se riziko rakoviny nejméně dvakrát a u dvou příbuzných – 5-11krát. Pokud je identifikována predispozice k rakovině prostaty, kontrolní vyšetření u mužů by měla být provedena po 40 letech věku.

Příznaky rakoviny prostaty

V první a druhé fázi může být karcinom prostaty asymptomatický nebo mít mírné příznaky, což komplikuje jeho včasné odhalení. Prvním příznakem rakoviny prostaty je obvykle zvýšené močení. Další příznaky rakoviny prostaty:

• bolest a pálení při močení;
• pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře;
• pomalý proud moči;
• přítomnost krve v moči, spermatu;
• nepohodlí nebo bolest při sezení;
• bolestivá ejakulace;
• snížená erekce;
• erektilní dysfunkce.

Při rakovině prostaty se objevuje bolest nad dělohou, v hrázi a konečníku a také tupá bolest v dolní části pánve. Bolest může být lokalizována v kyčlích, varlatech, kříži, ramenou, žebrech, kostech a kloubech v případě šíření metastáz (sekundárních ložisek), které se přesouvají z prostaty do jiných orgánů lymfatickými nebo krevními cévami.

Močová inkontinence u rakoviny prostaty se vyvíjí, když je nádor velký. Mezi vnější příznaky rakoviny prostaty patří otoky dolních končetin, náhlá ztráta hmotnosti a bledá kůže.

Mezi možné příznaky pokročilého karcinomu prostaty patří také zácpa, neustálá únava, zvracení a nevolnost a bolest kostí. Ve 4. stádiu rakoviny prostaty člověk ztrácí chuť k jídlu a rozvíjí se slabost nebo paralýza dolních končetin.

Fáze rakoviny prostaty

Stádium rakoviny se určuje v závislosti na velikosti a umístění formace v prostatě a přítomnosti metastáz. Fáze rakoviny prostaty:

• Fáze I a II – lokalizovaný karcinom prostaty, kdy je nádor omezen na pouzdro prostaty a nešíří se mimo něj;
• Stádium III – lokálně pokročilý karcinom prostaty, kdy nádor prorůstá do tukové tkáně kolem prostaty nebo do semenných váčků;
• Stádium IV – metastatický karcinom prostaty, kdy jsou nádorová ložiska v regionálních lymfatických uzlinách nebo jiných orgánech.

Onemocnění je diagnostikováno především ve stadiu I-II – 42,6%, ve stadiu III – 22,4%, ve stadiu IV – 22,3%. Prognózu karcinomu prostaty určuje jeho stadium po vyšetření urologem.

Jaká je hladina PSA pro rakovinu prostaty?

Hladiny PSA u karcinomu prostaty obvykle přesahují 4 ng/ml. Výzkum však ukazuje, že někteří lidé s hladinami PSA nižšími než 4,0 ng/ml mají rakovinu prostaty a mnoho lidí s vyššími hladinami PSA (4 až 10 ng/ml) nemá rakovinu prostaty.

PSA může být také zvýšen u benigní hyperplazie prostaty a prostatitidy. Po obdržení výsledku testu na rakovinu prostaty je nutná konzultace s urologem.

Kde metastázuje rakovina prostaty?

Rakovina prostaty metastázuje do močového měchýře a semenných váčků, retroperitoneálních, pánevních a iliakálních lymfatických uzlin. Metastázy se mohou tvořit v plicích, játrech, kostní dřeni a mozku. Když se rakovina prostaty rozšíří do kostí, zvyšuje se riziko bolesti a zlomenin kostí.

Dá se rakovina prostaty vyléčit?

Rakovina prostaty je léčitelná, pokud je diagnostikována v první nebo druhé fázi. Rakovina prostaty podléhá screeningu, což umožňuje diagnostikovat ji v rané fázi rutinním vyšetřením. Diagnóza rakoviny prostaty zahrnuje:

• digitální rektální vyšetření prostaty;
• stanovení hladiny PSA (krev se odebírá ze žíly);
• MRI prostaty. U rakoviny prostaty MRI ukazuje přítomnost, počet, velikost a umístění nádorů.

Při podezření na rakovinu prostaty se také provádí biopsie prostaty. Při biopsii zavede urologický onkolog-chirurg pod ultrazvukovou kontrolou jehlu přes stěnu konečníku do prostaty a odebere postiženou tkáň k vyšetření.

CT se doporučuje k vyloučení metastáz do plic, lymfatických uzlin a k detekci změn na jiných vnitřních orgánech. Kostní scintigrafie s 99mTc se používá k diagnostice metastáz rakoviny prostaty v kosti.

Hormonální léčba rakoviny prostaty

Hormonální terapie rakoviny prostaty je zaměřena na zastavení produkce mužského hormonu testosteronu v těle, který ovlivňuje růst a dělení rakovinných buněk. Možnosti hormonální terapie rakoviny prostaty:

• agonisté a antagonisté hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH) nebo hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH). Zabraňují tělním buňkám přijímat signály k produkci testosteronu, což způsobuje, že varlata přestanou produkovat hormony;
• antiandrogeny (obvykle předepisované v kombinaci s agonisty LHRH). Léky blokují přístup testosteronu k rakovinným buňkám.

Hormonální injekce na rakovinu prostaty se používají ke zmenšení nádoru a zpomalení jeho růstu. Také hormonální injekce na rakovinu prostaty lze použít před radiační terapií rakoviny, která se nerozšířila za prostatu.

Radiační terapie pro rakovinu prostaty

Radiační terapie rakoviny prostaty využívá záření k zabíjení rakovinných buněk. Typy radiační terapie pro rakovinu prostaty:

• externí paprsková terapie. Během léčby je rakovina prostaty vystavena energetickým paprskům. Používá se k léčbě rakoviny prostaty omezené na prostatu po chirurgickém zákroku ke zničení zbývajících rakovinných buněk a ke zpomalení růstu nádoru a zmírnění příznaků u rakoviny prostaty 4. stupně, která metastázovala do kostí a vnitřních orgánů;
• vnitřní radiační terapie (brachyterapie). Jedná se o umístění radioaktivních zdrojů s nízkou dávkou záření do tkáně prostaty. Používá se k léčbě rakoviny bez metastáz.

V některých případech urolog nabízí kombinovanou léčbu, včetně obou typů radiační terapie. Délka léčby rakoviny prostaty závisí na typu, velikosti a umístění nádoru a přítomnosti metastáz.

V případě potřeby lékař předepíše i chemoterapii, která se používá k zabíjení rychle rostoucích buněk. Chemoterapie může být podávána intravenózně nebo perorálně.

K léčbě metastatického nebo recidivujícího karcinomu prostaty urolog také předepisuje cílenou terapii, která se zaměřuje na specifické abnormality přítomné v rakovinných buňkách. Blokováním abnormalit může cílená léčba vést ke smrti rakovinných buněk.

Operace pro rakovinu prostaty

Operace rakoviny prostaty zahrnuje odstranění prostaty (radikální prostatektomie), okolní tkáně a několika lymfatických uzlin. Typicky pacienti podstupují laparoskopickou prostatektomii, jejíž výhodou je absence pooperačních bolestí, riziko tvorby kýly, kosmetické vady a krátká doba hospitalizace.

Operace k odstranění prostaty se provádí v celkové anestezii. Onkourolog-chirurg během operace provede čtyři až pět vpichů na přední stěně dutiny břišní a zavede nástroje, kterými pod kontrolou videokamery předstojnou žlázu odstraní.

Mezi možné komplikace po odstranění karcinomu prostaty patří krvácení, poranění konečníku, poškození močovodu, zúžení močové trubice nebo hrdla močového měchýře, infekce močových cest, močová inkontinence a lymfokély (cysty obsahující lymfu). Laparoskopická prostatektomie umožňuje zachovat neurovaskulární svazky a chránit pacienta před inkontinencí moči a ztrátou erektilní funkce.

Pooperační období odstranění rakoviny prostaty

Pooperační období pro odstranění rakoviny prostaty se obvykle pohybuje od šesti týdnů do několika měsíců (v závislosti na velikosti nádoru a stádiu rakoviny). Po léčbě rakoviny prostaty urolog určuje frekvenci vyšetření a studií (PSA analýza, CT, MRI) ke sledování stavu pacienta.

Prevence rakoviny prostaty

Častá ejakulace (více než 21krát za měsíc oproti 4–7krát) snižuje riziko rakoviny prostaty o 20 %. Prevence rakoviny prostaty zahrnuje:

• zařazení ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků do stravy;
• fyzické cvičení alespoň třikrát týdně;
• udržení zdravé hmotnosti.

Předcházet rakovině prostaty pomohou i každoroční prohlídky u urologa. Léčba počátečního stadia rakoviny prostaty je jednodušší a vysoce účinná, takže včasné odhalení onkologie zabrání progresi onemocnění a tvorbě metastáz.