Preeklampsie v těhotenství: příčiny, příznaky, léčba

Jediný spolehlivý způsob léčby preeklampsie je porod! Žádná placenta – žádný zdroj špatných antiangionálních faktorů v krevním oběhu matky, žádné příznaky preeklampsie. Ale! Taktika vedení bude dána gestačním věkem a závažností preeklampsie: pokud nebudou pro samotnou pacientku žádná rizika, pokusíme se v zájmu zrání plodu těhotenství co nejvíce prodloužit.

· Léčba začíná magnéziovou terapií (intravenózně podáváme roztok síranu hořečnatého).

· Volíme antihypertenzní terapii (lék 1. linie – Methyldopa, 2. linie – pomalý nifedipin, 3. linie – B-blokátory: Metoprolol, Bisoprolol, 4. linie – Clonidin). Bohužel lék „Labetalol“, který je celosvětově lékem první volby, není v Rusku registrován).

· Do komplexní terapie preeklampsie musíme zařadit sedativa.

· Pro zlepšení uteroplacentárního prokrvení po poklesu krevního tlaku používáme nízkomolekulární hepariny.

· V případě těžké časné preeklampsie, kdy chápeme, že předčasný porod je nevyhnutelný, provádíme prevenci RDS plodu (injekce na dozrávání plic).

Takticky se pohybujeme 3 směry:

· Pokud jsme zvolili terapii a stav pacienta je stabilizovaný, je možné propuštění za pečlivého ambulantního sledování.

· Pokud se stav stabilizoval, ale k podpoře jsou nutné maximální dávky léků; nebo laboratorní testy jsou velmi vzdálené od normálu; nebo stav plodu vyžaduje neustálé sledování, pak zůstáváme v nemocnici, prodlužujeme těhotenství, ale každou chvíli jsme připraveni k nouzovému porodu.

· Pokud antihypertenziva nekontrolují krevní tlak, laboratorní testy se progresivně zhoršují nebo se objeví kritické příznaky preeklampsie, může to znamenat, že pacientovy vnitřní orgány pracují na hranici svých možností nebo je stav plodu prudce narušen! V takové situaci pacientky podstupují nouzový porod a další prodlužování těhotenství ohrožuje jejich životy a/nebo život jejich dítěte.

V případech časné (do 34. týdne) preeklampsie, při dodržení bezpečnostních podmínek pro pacienta a dítě, preferujeme vyčkávací přístup.

V případech pozdní preeklampsie (po 34 týdnech), kdy jsou plíce plodu téměř zralé, preferujeme aktivnější strategii léčby.

Pokud preeklampsie pokazila vaše těhotenství a zabránila vám plně si užít nejkrásnější období ženského života – těhotenství, nezoufejte! Za prvé, není nutné, aby se preeklampsie opakovala v dalším těhotenství, protože preeklampsie je obvykle problémem prvního těhotenství. Před plánováním dalšího těhotenství byste se ale rozhodně měla ujistit, že nemáte rizikové faktory preeklampsie.

Plán vyšetření před plánovaným těhotenstvím po preeklampsii je tedy následující:

· Ultrazvuk ledvin s vyšetřením průtoku krve ledvinami

Ultrazvuk břišní dutiny

· (MRI mozku v závislosti na průběhu preeklampsie)

· Biochemický krevní test

· Obecná analýza moči

· Klinický krevní test

· Vyšetření na APS (LA, protilátky proti kardiolipinu, beta-2-glykoprotein)

· Vyšetření na systémové autoimunitní onemocnění: antinukleární faktor, antinukleární protilátky

· Testování genetické a získané trombofilie, včetně studií hladin proteinu C a S, faktorů VIII a von Willebranda, homocysteinu

· Ultrazvuk pánve a při podezření na chronickou endometritidu Pipelleova aspirační biopsie endometria.

Do přípravy na těhotenství zapojujeme specialisty v závislosti na zjištěné patologii (kardiolog, nefrolog, revmatolog atd.).

Jaké léky můžeme potřebovat?

Jedná se samozřejmě o aspirin a nízkomolekulární hepariny. Antihypertenziva – při zjištění chronické hypertenze, imunosupresiva – při revmatologických potížích apod.

Během těhotenství budou pacientky, které prodělaly preeklampsii nebo které byly na základě prvního screeningu identifikovány jako vysoce rizikové pro preeklampsii, dostávat aspirin v dávce 150 mg. Potřeba předepisování dalších léků se určuje individuálně!

Jaká je úsporná síla aspirinu?

Jednak má pozitivní vliv na agregaci krevních destiček (aspirin blokuje syntézu tromboxanu, látky zvyšující agregaci krevních destiček) a tím předchází trombóze a infarktu v placentě.

Za druhé, aspirin má angioprotektivní (ochrana krevních cév) a vazodilatační účinky díky své schopnosti zvyšovat tvorbu oxidu dusnatého.

Třetí a nejdůležitější vlastností aspirinu je imunomodulační a protizánětlivá, která dnes hraje ústřední roli ve vysvětlení normalizace implantace, vzniku bohatého cévního stromu placenty a tím v prevenci preeklampsie a dalších placent -komplikace spojené s těhotenstvím (zpomalení růstu plodu, abrupce placenty).

Takže podle výzkumů užívání aspirinu během těhotenství brání rozvoji preeklampsie ve více než 60 % případů!

· Dnes je možné predikovat preeklampsii již od konce prvního trimestru.

· Existují metody prevence rozvoje preeklampsie.

· Při podezření na preeklampsii je nutná hospitalizace k posouzení závažnosti preeklampsie, stanovení další taktiky léčby a výběru terapie.

· V rámci přípravy na další těhotenství musí všechny pacientky, které prodělaly preeklampsii, podstoupit vyšetření a specifickou předtěhotenskou přípravu.

Preeklampsie je nové zvýšení krevního tlaku nebo zhoršení stávající hypertenze, které se rozvíjí po 20. týdnu těhotenství a je doprovázeno zvýšením hladiny bílkovin v moči. Eklampsie jsou záchvaty u žen s preeklampsií bez jiné příčiny.

• Preeklampsie může způsobit abrupci placenty a předčasný porod, čímž se zvyšuje riziko, že dítě bude mít brzy po porodu problémy.
• Ženě mohou otékat ruce, prsty, krk a/nebo nohy, a pokud je preeklampsie závažná a neléčená, může žena zaznamenat záchvaty (eklampsie) nebo poškození orgánů.
• V závislosti na závažnosti preeklampsie může léčba zahrnovat omezení aktivity (klid na lůžku), hospitalizaci, léky na snížení krevního tlaku nebo porod.
• Síran hořečnatý se podává intravenózně k prevenci nebo zastavení záchvatů.

U preeklampsie je zvýšený krevní tlak doprovázen přítomností bílkoviny v moči (proteinurie). Bez léčby může preeklampsie náhle způsobit záchvaty (eklampsie). Pokud není eklampsie okamžitě léčena, je obvykle smrtelná.

Preeklampsie (s eklampsií nebo bez ní) se rozvíjí po 20. týdnu těhotenství, i když většina případů se vyskytuje po 34. týdnu těhotenství. Některé případy se rozvinou po porodu, nejčastěji během prvních 4 dnů, někdy však až 6 týdnů po porodu. Preeklampsie se celosvětově vyskytuje přibližně u 5 % a eklampsie u méně než 2 % porodů.

Varianta preeklampsie zvaná PHUT syndrom se vyskytuje u méně než 1 % těhotných žen. U žen se syndromem PHUT dochází k hemolýze (destrukce červených krvinek), zvýšeným jaterním testům a nízkému počtu krevních destiček. Většina těhotných žen se syndromem PHUT má vysoký krevní tlak a bílkoviny v moči, ale některé tyto příznaky nepociťují.

Příčiny preeklampsie a eklampsie

Příčina preeklampsie není známa. Preeklampsie je častější u žen s následujícími stavy nebo charakteristikami:

• přítomnost preeklampsie v předchozím těhotenství;
• dva nebo více plodů (vícečetné těhotenství) v současném těhotenství;
• poruchu krvácení, jako je antifosfolipidový syndrom;
• přítomnost diabetu před těhotenstvím nebo jeho vývoj během těhotenství (gestační diabetes);
• vysoký krevní tlak nebo onemocnění krevních cév před těhotenstvím;
• první těhotenství;
• věk nad 35 let;
• Obezita
• přítomnost příbuzných, kteří měli preeklampsii;
• pokud žena není hispánská černoška nebo indiánská/aljašská domorodka.

Příznaky preeklampsie a eklampsie

Některé ženy s preeklampsií nemají žádné příznaky. U jiných žen preeklampsie způsobuje hromadění tekutin (edém), zejména otoky rukou, prstů, krku a obličeje a otoky nohou. Prsteny se těžko navlékají na prsty. Ženy mohou rychle přibrat na váze, někdy i více než 5 liber za týden.

Těžká preeklampsie může poškodit orgány, jako je mozek, ledviny, plíce, srdce nebo játra. Příznaky těžké preeklampsie zahrnují následující:

• těžké bolesti hlavy;
• zrakové postižení;
• zmatek;
• hyperaktivní reflexy;
• bolest v pravé horní části břicha (nad játry);
• nevolnost a/nebo zvracení;
• Labored dýchání
• snížený počet močení;
• velmi vysoký krevní tlak;
• mrtvice (vzácné).

Těhotná žena by měla zavolat svému lékaři, pokud má bolest hlavy, která nezmizí nebo se nezlepší při užívání acetaminofenu (paracetamol), nebo pokud má náhlé otoky rukou nebo obličeje.

Preeklampsie může na chvíli způsobit několik znatelných příznaků a pak se náhle zhorší a způsobí záchvaty (eklampsie).

Dítě může být malé kvůli dysfunkci placenty nebo předčasnému porodu. Komplikace preeklampsie mohou vést až k úmrtí plodu. U kojence narozeného ženě s preeklampsií je 4 až 5krát vyšší pravděpodobnost, že bude mít problémy hned po porodu, než u kojence narozeného ženě, která tuto komplikaci nemá.

Vzácně může preeklampsie způsobit příliš rychlé odloučení placenty (to se nazývá abrupce placenty). Pokud dojde k preeklampsii a/nebo odtržení placenty, může se dítě narodit příliš brzy, což zvyšuje riziko, že dítě bude mít brzy po porodu problémy.

Diagnostika preeklampsie a eklampsie

• Vyšetření lékařem včetně měření krevního tlaku;
• Testy krve a moči

Preeklampsie je diagnostikována, pokud jsou přítomny následující příznaky:

• Vysoký krevní tlak během těhotenství
• Protein v moči

Lékař provádí testy krve a moči, aby potvrdil diagnózu a určil závažnost preeklampsie. Lékaři se ptají na příznaky a provádějí krevní testy nebo rentgenové snímky hrudníku, aby zjistili poškození orgánů (jako jsou plíce, játra a ledviny).

Lékaři také provádějí monitorování plodu. Měří srdeční frekvenci plodu. Ultrazvukové vyšetření se provádí ke kontrole dalších známek stavu plodu, jako je množství plodové vody a velikost plodu, pohyby, dýchání a svalový tonus.

Léčba preeklampsie a eklampsie

• obvykle hospitalizace a někdy léky k léčbě vysokého krevního tlaku;
• porod v závislosti na závažnosti preeklampsie a také na stavu matky a plodu a na stupni těhotenství;
• síran hořečnatý k prevenci a zastavení záchvatů.

Většina žen s preeklampsií je hospitalizována. Ženy s těžkou preeklampsií nebo eklampsií jsou často odesílány do ošetřovatelského zařízení nebo na jednotku intenzivní péče (JIP).

Nejlepší léčbou preeklampsie je porod, ale lékař musí porovnat závažnost preeklampsie a stav matky a plodu (např. zda se plod vyvíjí normálně nebo je kriticky nemocný) a riziko předčasného porodu.

V případě potřeby jsou ženě nejprve podávány léky, které zabrání záchvatům. Urgentní doručení se pak obvykle provádí v následujících situacích:

• Těhotenství 37 týdnů nebo déle
• Eklampsie
• Těžká preeklampsie, pokud je těhotenství 34 týdnů nebo déle
• Zhoršující se poškození mateřských orgánů
• HPUT syndrom
• Komplikace u plodu

Ženy mohou být pečlivě sledovány až do 34. týdne těhotenství, pokud se lékaři domnívají, že je bezpečné se dívat, než aby okamžitě porodily. V takových případech mohou být matkám podávány kortikosteroidy, které pomohou plícím plodu dozrát (při přípravě na předčasný porod).

Preeklampsie, která nezpůsobuje závažné příznaky

Pokud preeklampsie nezpůsobuje závažné příznaky a objeví se před 37. týdnem těhotenství, může být léčba a sledování prováděna ambulantně lékařem. Žena musí změnit svůj životní styl. Například by měla pokud možno přestat pracovat, většinu dne trávit sezením a vyhýbat se stresu. Ženy by také měly alespoň jednou týdně navštívit lékaře.

Většina žen s preeklampsií je však alespoň zpočátku hospitalizována. V nemocnici jsou pečlivě sledováni, aby se zajistilo, že nehrozí žádné vážné problémy pro ženu nebo plod. Po úvodním vyšetření se některé ženy mohou vrátit domů a pokračovat v častých návštěvách lékaře. Tyto návštěvy jsou obvykle týdenní a zahrnují měření krevního tlaku, krevní testy a posouzení fetální pohody sledováním srdeční frekvence plodu (nezátěžový test).

Pokud se preeklampsie nestane závažnou, porod je obvykle vyvolán ve 37. týdnu těhotenství a dítě se narodí.

Těžká preeklampsie a eklampsie

Ženy s těžkou preeklampsií jsou hospitalizovány a porod je plánován co nejdříve. Matka a plod jsou pečlivě sledovány. Síran hořečnatý se podává nitrožilně k prevenci záchvatů (eklampsie) u matky.

Pokud se záchvaty objeví před podáním síranu hořečnatého, je podán okamžitě, aby se zabránilo následným záchvatům. Antikonvulziva (diazepam nebo lorazepam) mohou být také podána intravenózně. Ženám může být předepsán i lék na snížení krevního tlaku (hydralazin nebo labetalol).

Dodávka se provádí metodou nejvhodnější pro konkrétní situaci. Urgentní porod snižuje riziko komplikací u ženy a plodu. Pokud je děložní čípek již otevřený, může být vyvolán porod pro rychlý vaginální porod. Císařský řez může být proveden, pokud je to nejrychlejší způsob dokončení porodu.

Po dodání

Krevní tlak by měl být pečlivě monitorován, dokud se po porodu nevrátí k normálu. Ženy po porodu by měly navštívit svého lékaře, aby si nechal změřit krevní tlak alespoň jednou za 1 až 2 týdny. Pokud krevní tlak zůstává vysoký 6 týdnů po narození, žena může mít chronickou hypertenzi a měla by být odeslána k léčbě ke svému praktickému lékaři.

U budoucích těhotenství může užívání nízké dávky aspirinu (dětského aspirinu) jednou denně počínaje prvním trimestrem snížit riziko recidivy preeklampsie.