Léky na léčbu osteoporózy: Přehled produktů

Nejúčinnějšími léky pro léčbu osteoporózy jsou bisfosfonáty – syntetické analogy pyrofosfátů kostní matrix, které jsou odolné vůči enzymatickému odbourávání. Účinnost alendronátu, bisfosfonátu druhé generace, byla potvrzena velkým počtem klinických studií. Lék Ostalon® Calcium-D, obsahující kyselinu alendronovou, cholekalciferol a uhličitan vápenatý, vykazuje dobrou účinnost a snášenlivost pacienty.

KLÍČOVÁ SLOVA: osteoporóza, kyselina alendronová, zlomenina, kost, páteř, vápník, alendronát, Ostalon

Rýže. 1. Účinnost Ostalonu při osteoporóze (bederní páteř)
Rýže. 2. Účinnost Ostalonu při osteoporóze (krček stehenní kosti)
Rýže. 3. Snášenlivost přípravku Ostalon při užívání po dobu 6 a 12 měsíců

Osteoporóza (OP) je progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a narušením struktury (mikroarchitektury) kostní tkáně, což vede ke zvýšené křehkosti kostí a riziku zlomenin [1]. OP je jedno z nejčastějších onemocnění, které je jednou z hlavních příčin zlomenin krčku stehenní kosti a obratlových těl a následně invalidity pacientů. Podle WHO je OP mezi neinfekčními onemocněními na čtvrtém místě ve frekvenci po kardiovaskulárních onemocněních, onkologické patologii a diabetes mellitus. V Rusku je podle Výzkumného ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd výskyt osteopenie a osteopenie u žen starších 50 let 34 % v oblasti bederní páteře a 43 % v krčku stehenní kosti; u mužů – 27 %, resp. 44 % (práce byla provedena v rámci European Spinal Osteoporosis Study Programme – EVOS) [2]. Při vyšetření dalšího velkého souboru pacientů – 2155 žen ve věku 55 let a starších, sledovaných v ambulanci Centrálního distriktu Moskvy – byla frekvence OP v bederní páteři 29,8 % [3]. Údaje o četnosti zlomenin jsou rovněž zklamáním: přibližně 40 % žen a 13 % mužů kavkazské rasy ve věku 50 let a více má alespoň jednu klinicky významnou zlomeninu [4]. A skutečnost, že zlomeniny kostí u OP vznikají i v důsledku drobného traumatu, jako je pád z vlastní výšky nebo zvedání těžkých předmětů, činí OP důležitým socioekonomickým problémem.

Vzhledem k výše uvedenému by léčba OP měla být zaměřena především na snížení rizika zlomenin skeletu. Dnes existuje poměrně široká škála léků pro léčbu tohoto onemocnění. Ale nejúčinnějšími léky jsou bezesporu bisfosfonáty [5–7].

Přestože historie bisfosfonátů sahá až do 1960. století, v medicíně se začaly používat relativně nedávno a původně se používaly ke změkčování vody v zavlažovacích systémech. Následně, kvůli objevu jejich schopnosti bránit rozpouštění hydroxyapatitu, byly učiněny pokusy použít bisfosfonáty k léčbě poruch kostního metabolismu (Pagetova choroba a hyperkalcémie vyvolaná nádory). Stalo se tak až v 1990. letech 8. století a skutečný mechanismus účinku bisfosfonátů byl prokázán teprve nedávno – v XNUMX. letech XNUMX. století. – použití alendronátu jako příkladu [XNUMX].

Přečtěte si více

Jak urychlit proces růstu vlasů?

Bisfosfonáty jsou syntetické analogy pyrofosfátů kostní matrice, které jsou odolné vůči enzymatické degradaci. Primárním mechanismem účinku všech bisfosfonátů je inhibice kostní resorpce potlačením aktivity osteoklastů, což vede ke zvýšení kostní hmoty. Alendronát patří do druhé generace bisfosfonátů, obsahujících ve své chemické struktuře jeden atom dusíku. Tyto bisfosfonáty obsahující dusík, které vstoupily do lékařské praxe na konci 80. XNUMX. století, mají aktivnější antiresorpční účinek ve srovnání s léky první generace (klodronát, etidronát). To je způsobeno zvláštností metabolismu bisfosfonátů první generace, které jsou metabolizovány za vzniku sloučenin, které jsou analogy ATP. Tyto sloučeniny se hromadí v osteoklastech a zhoršují jejich funkci. Aminobisfosfonáty mají zásadně odlišný mechanismus účinku: samy nejsou metabolizovány, ale zasahují do procesu metabolismu mevalonátu (inhibicí enzymu farnesylpyrofosfatázy), čímž narušují diferenciaci prekurzorů osteoklastů a také stimulují apoptózu zralých buněk. Pronikáním do kostní tkáně vytvářejí bisfosfonáty vysokou koncentraci v resorpčních lakunách a snižují jejich hloubku (jak bylo prokázáno ve studiích in vitro).

Kromě toho bisfosfonáty podporují zvýšení počtu osteoblastů v houbovité a kortikální kosti, jakož i snížení sekrece osteoklasty stimulujícího faktoru osteoblasty.

To vše dohromady pomáhá obnovit objem kosti a zvýšit její pevnost, a tím snížit riziko zlomenin. Účinnost alendronátu u všech typů zlomenin byla potvrzena velkým množstvím dlouhodobých klinických studií. Bylo provedeno několik velkých multicentrických, randomizovaných, placebem kontrolovaných studií k hodnocení účinnosti alendronátu u OP:

studie FOSIT, která zahrnovala 153 center ve 34 zúčastněných zemích a 1908 postmenopauzálních žen s OP, s dobou trvání studie 1 rok [9];
studie FIT, která zahrnovala 11 amerických center a 3658 postmenopauzálních žen, trvala 3 roky [10];
Studie FLEX byla 10letým sledováním pacientek, které pokračovaly v užívání 5 mg a 10 mg alendronátu nebo byly převedeny do skupiny s placebem po 5 letech léčby alendronátem [11].

Ve všech studiích denní podávání 10 mg alendronátu prokázalo vysokou účinnost, zvýšení kostní minerální denzity (BMD) v krčku stehenní kosti a páteře (úroveň důkazu A) a významné snížení výskytu zlomenin v oblasti páteře, krčku stehenní kosti a předloktí.

Ve studii FLEX u pacientů, kteří byli převedeni na placebo po 5 letech léčby alendronátem, došlo ke snížení BMD proximálního femuru (-2,4 %; 95% CI (-2,9)–(-1,8) %; p

Následně byly publikovány údaje o účinnosti terapie alendronátem ve srovnání s placebem v kombinaci s přípravky obsahujícími vápník a vitamin D. Podle systematického přehledu Cochrane [12], který analyzoval výsledky 11 RCT (12 068 žen) provedených v daném období. od 1966 do 2007 g. bylo u pacientů léčených alendronátem zaznamenáno významné snížení absolutního rizika zlomenin obratlů (o 6 %), zlomenin krčku stehenní kosti (o 1 %) a periferních zlomenin (o 2 %) (úroveň důkazu A).

Užívání alendronátu je tedy podle mnoha autorů „zlatým standardem“ v léčbě OP. Další směřování použití kyseliny alendronové je spojeno s vývojem léků s prodlouženým uvolňováním, které vytvářejí možnost intermitentního podávání, což je racionálnější jak z medicínského hlediska, tak z důvodů compliance.

Přečtěte si více

Krevní sraženina se uvolnila, co to je

Několik randomizovaných, placebem kontrolovaných studií prokázalo, že alendronát 70 mg jednou týdně je terapeuticky ekvivalentní denní dávce 10 mg. Navíc se ukázalo, že tato forma léku je lépe tolerována, zejména s nižším výskytem nežádoucích účinků z horní části gastrointestinálního traktu [13–17].

Postmarketingová neintervenční studie přípravku Ostalon (trihydrát alendronátu sodného, z toho 1 tableta obsahuje 91,35 mg, což odpovídá 70 mg kyseliny alendronové) trvající 12 měsíců (duben 2006 – červen 2007) provedená ve 294 centrech pro léčbu osteoporózy v Maďarsku a včetně 4360 pacientů s osteoporózou, prokázaly dobrou účinnost a snášenlivost léku (obr. 1–3).

To jsou výhody, které byly zohledněny při tvorbě léku Ostalon® Calcium-D, což je kombinace tablet s obsahem kyseliny alendronové v dávce 70 mg (č. 4) a tablet s obsahem cholekalciferolu – aktivní formy vitaminu D. – 400 IU (10 mcg) a uhličitan vápenatý obsahující 600 mg ionizovaného vápníku (č. 28). Tato forma uvolňování je pro pacienty velmi výhodná, protože zahrnuje kompletní sadu léků nezbytných pro léčbu OP do jednoho měsíce, a pomáhá tak zvýšit compliance.

Je třeba poznamenat, že biologická dostupnost cholekalciferolu v kombinaci s kyselinou alendronovou je podobná jeho biologické dostupnosti, pokud je užíván samostatně. Biologická dostupnost kyseliny alendronové při užití nalačno (2 hodiny před jídlem) je 0,64 %, T1/2 je 72 hodin, terminální T1/2 (eliminace z kostní tkáně) je více než 10 let.

Indikace pro použití léku Ostalon® Calcium-D jsou:

osteoporóza u žen po menopauze (snížené riziko zlomenin, včetně zlomenin stehenní kosti a kompresních zlomenin obratlů);
osteoporóza u mužů (snížené riziko zlomenin);
osteoporóza způsobená dlouhodobým užíváním glukokortikosteroidů.

Dávkování léku je tradiční: tablety obsahující kyselinu alendronovou se předepisují v dávce 70 mg jednou týdně. Tablety obsahující kombinaci „cholekalciferol + uhličitan vápenatý“ jsou předepsány 1 kus. denně, nejdříve 1 hodiny po užití kyseliny alendronové. Přítomnost vitaminu D ve složení Ostalon® Calcium-D₃ (cholekalciferol) je nespornou výhodou léku. Vitamin D je hlavním regulátorem homeostázy vápníku a fosforu v lidském těle a je nezbytný pro normální mineralizaci kostí. Vitamin D zvyšuje vstřebávání iontů vápníku a fosforu v tenkém střevě a snižuje jejich vylučování ledvinami. Je známo, že ionty vápníku se vstřebávají hlavně v proximální části tenkého střeva, pouze 10 % se vstřebává pasivně a naprostá většina vápníku – 90 % – aktivním mechanismem řízeným vitamínem D. Naopak vitamín D₃ pochází z rostlinných potravin a tvoří se také v kůži z vitaminu D₂ pod vlivem ultrafialových paprsků. Vitamin D z potravy se však vstřebává pouze z 50 % a malý počet slunečných dnů ve většině evropských zemí a severních oblastech a středním Rusku vede k jeho nedostatku. Podle německých vědců (N. Breijawi et al.) [18] mělo 84,7 % autory vyšetřených pacientů s OP a osteoartrózou nedostatek vitaminu D.₃.

Je tedy zřejmé, že pacienti s OP vyžadují dodatečný příjem vitaminu D.₃, který v těle prochází další přeměnou: v játrech – na 25-hydroxycholekalciferol a následně v ledvinách – na aktivní formu 1,25-dihydroxycholekalciferol.

Přečtěte si více

Proč se potí dlaně, jak se toho zbavit?

Další studie prokázaly, že snížení hladiny 1,25-dihydroxyvitamínu D může vést nejen k narušení minerálního metabolismu, ale také k rozvoji myopatie, projevující se slabostí proximálních svalů, změnami chůze a obtížemi vstávání z postele a ze židle. H. A. Bischoff a kol. [19] v roce 1999 prokázali, že u starších lidí (nad 65 let) existuje nepřímá korelace mezi koncentrací 1,25-dihydroxyvitaminu D v krevním séru a silou extenze v kolenním kloubu. Později stejní autoři našli souvislost mezi normální hladinou vitaminu D a vyšší svalovou silou paží, lepší schopností vstát ze židle a nižším rizikem pádů [20]. To opět potvrzuje vhodnost použití preparátů vitaminu D u pacientů s OP za účelem optimalizace nervosvalové funkce a prevence pádů, které ve většině případů vedou ke zlomeninám.

Nedávná studie SH Scharla et al. [21] popisuje účinky vitaminu D (alfakalcidol) na kostní metabolismus, hladinu cytokinů, svalovou sílu a intenzitu bolesti u starších pacientů s revmatoidní artritidou a osteopenií. Při analýze výsledků bylo zjištěno, že ve skupině pacientů užívajících 1 mcg alfakalcidolu + 500 mg vápníku denně byl obsah markeru kostní resorpce (NTX) v moči významně snížen. Kromě toho bylo užívání alfakalcidolu doprovázeno významným poklesem hladiny TNF-α. Tato skutečnost potvrzuje předběžná data publikovaná G. Heinem a P. Oelznerem, kteří zaznamenali pokles hladiny TNF-α a IL-6 u pacientů s revmatoidní artritidou [22]. V práci SH Scharla et al. U pacientů užívajících alfakalcidol bylo potvrzeno zvýšení svalové síly a také bylo zaznamenáno zlepšení celkového skóre bolesti, které lze vysvětlit snížením hladiny TNF-α (v korelaci se závažností bolesti) a zlepšením svalové funkce.

Přípravek obsahující vápník a vitamín D obsažený v přípravku Ostalon® Calcium-D tedy doplňuje působení kyseliny alendronové a zvyšuje účinnost léku.