Konsolidovaná zlomenina – co to je? Popis

Nezlomená zlomenina – jedná se o patologický stav, kdy se v místě poranění nevytvoří plnohodnotný kostní kalus. Je doprovázena zachováním pohyblivosti v zóně zlomeniny, sníženou funkcí končetiny a rostoucí úhlovou deformitou. Je zaznamenána mírná bolest. Mohou být detekovány edémy, hyperémie a trofické poruchy. Diagnóza je stanovena na základě stížností, anamnézy, výsledků externího vyšetření, rentgenu, CT a dalších hardwarových a laboratorních metod. V časných stádiích je možná konzervativní léčba s primárním využitím fyzioterapeutických technik. Následující ukazuje operace.

ICD-10

M84.0 M84.1 M84.2

• Příčiny
• Klasifikace
• Symptomy zlomeniny, která není v jednotce
• diagnostika
• Ošetření zlomeniny, která není v hůlce
  • Léčba opožděné konsolidace
  • Léčba nesjednocených zlomenin

  Přehled

  Nezhoubná zlomenina je koncept, který kombinuje tři varianty narušené konsolidace: opožděné zhojení, nezhoubnou zlomeninu a pseudoartrózu. Uvedené stavy jsou fázemi jednoho patologického procesu, které se při absenci léčby postupně nahrazují. Podle různých zdrojů jsou problémy s obnovou kostí pozorovány v 15-30% případů z celkového počtu zlomenin. Jsou častější u těžkých fragmentovaných a otevřených poranění, kombinovaných a mnohočetných poranění, vyčerpání a souběžné somatické patologie.

  

  Příčiny

  V 90 % případů jsou hlavním etiofaktorem nonunových zlomenin lokální poruchy v postižené oblasti. Systémové a celkové příčiny tvoří asi 5 % případů u zbývajících pacientů se různé mechanismy vzájemně kombinují nebo zůstávají neidentifikovány. Seznam místních faktorů zahrnuje:

  • Těžké poškození. Čím více kostí a měkkých tkání je zničeno, tím rozsáhlejší jsou ložiska nekrózy a tím méně buněk se účastní procesu obnovy. Vlivem vzájemné zátěže se fúze zhoršuje mnohočetnými zlomeninami sousedních segmentů a současným vystavením různým poškozujícím faktorům (například při kombinaci s omrzlinami nebo popáleninami).
  • Ztráta fragmentů a interpozice. Ztráta fragmentů při otevřených poraněních nebo jejich neodůvodněné odstranění během PSO vede ke snížení kontaktní plochy kostní tkáně. Když se fragment otočí a měkká tkáň se dostane mezi fragmenty, správné srovnání je nemožné a kost se nehojí.
  • Nesprávné přemístění. Nedostatečná repozice, nedostatečné srovnání úlomků nebo nadměrné natahování končetiny při kosterní trakci brání dobrému kontaktu úlomků. Při opožděné repozici se ztrácí čas pro nejvýraznější reakci těla na poškození.
  • Nedostatečná imobilizace. Nedostatečná, nedůsledná nebo předčasně přerušená fixace způsobuje zhoršenou revaskularizaci postižené oblasti, nedostatek kyslíku a v důsledku toho spíše tvorbu chrupavky a pojivové tkáně než kosti.
  • Poruchy nervové regulace. Při poranění periferních nervů a Sudeckově syndromu dochází k trvalým změnám na cévách, které zhoršují prokrvení postižené oblasti a často vedou k nezhoubným zlomeninám.
  • Hnisání. Lokální hnisavé procesy způsobují hypoxii a poškození okolních neporušených tkání produkty rozpadu. U terminální osteomyelitidy se v kontaktní oblasti fragmentů tvoří oblasti nekrózy, které brání spojení fragmentů.

  Epifyzární zlomeniny se hojí lépe než diafyzární a metaepifýzové zlomeniny, protože epifýzy jsou lépe zásobeny krví a mají více osteoblastů. S přibývajícím věkem se konsolidace zhoršuje. Tvorba kalusu se zpomaluje při hormonálních poruchách, zejména při osteoporóze. Negativní roli hraje nedostatek vitamínů D, C a A, přítomnost onemocnění s poruchami výživy: kachexie, anémie, tuberkulóza, zhoubné nádory. Fúze se zhoršuje při užívání kortikosteroidů, NSAID, cytostatik a antikoagulancií.

  Klasifikace

  V závislosti na době od úrazu a povaze změn v postižené oblasti se rozlišují tři typy neúnosných zlomenin:

  • Pomalá konsolidace. Je diagnostikována při absenci nebo mírné závažnosti kalusu po průměrné době hojení zlomenin této lokalizace.
  • Nesjednocená zlomenina. Je určena zachováním pohyblivosti v případě zdvojnásobení standardní doby konsolidace a nepřítomnosti známek pseudoartrózy.
  • Falešný kloub. Od předchozího stavu se liší tvorbou koncových destiček na koncích úlomků, jejich spojením pomocí pouzdra pojivové tkáně a přítomností prostoru naplněného tekutinou a připomínajícího kloubní prostor.

  

  Symptomy zlomeniny, která není v jednotce

  V klidu je bolest mírná nebo chybí. Hlavní stížností je zhoršení funkce končetin v důsledku pohyblivosti a bolesti při pohybu. Ruce nebo noha se postupně „zmenšují“ v důsledku svalové atrofie. V oblasti nejednotného lomu se objevuje úhlová deformace, která postupuje v důsledku zatížení. Při opožděné fúzi je detekován střední nebo mírný otok a je možná hyperémie.

  Při nejednotných zlomeninách a nepravých kloubech otok mizí, odhaluje se lokální ztluštění, způsobené tvorbou velkého, ale neúplného kalusu z chrupavčité a vazivové tkáně. Hyperémie je často nahrazena zvýšenou pigmentací. Kvůli trofickým poruchám se kůže stává suchou, bledou, získává mramorovou barvu a odlupuje se. Mohou se tvořit praskliny, vředy a keloidní jizvy.

  Nemocná končetina je tenčí než zdravá, deformací je narušena její osa a je možné zkrácení. Při palpaci a poklepání se určí mírná lokální bolestivost. Lokální teplota při opožděné konsolidaci a nesjednocených lomech je zvýšená, ale u nepravých spojů se nemění. Patologická mobilita pružné povahy je detekována při absenci krepitu. Rozsah pohybu v kloubech je snížen. Nosnost je narušena.

  diagnostika

  Diagnostická opatření pro zlomeniny, které nejsou spojeny s vazbou, provádějí ortopedičtí traumatologové. Lékař objasňuje stížnosti, stanoví anamnézu, včetně typu poranění, rysů primárních mimořádných opatření, povahy léčby, přítomnosti komplikací a celkového zdravotního stavu. Lékařské dokumenty poskytují významnou pomoc při diagnostice: výpisy, zprávy, rentgenové snímky. Do 4-8 měsíců od okamžiku úrazu lze mít podezření na nezhoubnou zlomeninu po 8 měsících, podezření na pseudoartrózu.

  Při vyšetření se posuzuje vzhled končetiny, zjišťuje se zvýšení teploty, přítomnost patologické pohyblivosti a další příznaky. Měří se délka párových končetin a rozsah pohybu v kloubech. Pro přesnější posouzení závažnosti funkčních poruch je pacient požádán, aby provedl různé akce: stát, chodit (pokud je to možné), sedět, vstávat, oblékat se atd. V rámci hardwarového vyšetření je předepsána radiografie a CT. Podle vizualizačních technik jsou odhaleny následující změny:

  • Pomalá konsolidace. Je vizualizován slabý periostální kalus, který spojuje úlomky a částečně překrývá linii zlomeniny. Na pozadí kalusu lze vysledovat oblasti s nedostatkem fúze.
  • Nesjednocená zlomenina. Ostré hrany úlomků jsou vyhlazeny v důsledku resorpce. Kalus chybí nebo je slabě vyjádřen a má chaotický charakter. Linie lomu je jasně viditelná v celém rozsahu.
  • Falešný kloub. Konce úlomků jsou zesílené a v jejich oblasti jsou detekovány výrazné sklerotické změny. Dřeňové kanály jsou uzavřeny koncovými destičkami.

  Při podezření na lokální poruchy krevního oběhu je pacientům navíc předepsána angiografie, dopplerografie nebo reovasografie. U pacientů s infikovanými non-ununionálními zlomeninami v přítomnosti fistulózních cest se provádí fistulografie, odběr výtoku, následuje bakteriologické vyšetření k izolaci patogenu a stanovení citlivosti na antibiotika.

  

  Aplikace sádrového odlitku

  Ošetření zlomeniny, která není v hůlce

  Cílem léčby nezlomených zlomenin je obnovit funkci končetiny. Hlavními cíli je zajistit úplnou konsolidaci, odstranit deformaci, odstranit ztuhlost kloubů a dezinfikovat infekční ložiska. Za přítomnosti běžných provokujících faktorů (hormonální nerovnováha, nedostatek vitamínů atd.) se provádějí vhodná obecná terapeutická opatření. Místní léčebný program je sestaven s přihlédnutím k typu nehnojivé zlomeniny.

  Léčba opožděné konsolidace

  Konzervativní terapie je možná. Končetina je fixována sádrovou dlahou nebo ortézou na dobu nezbytnou pro splynutí úlomků. Pro stimulaci konsolidace je předepsána terapie rázovými vlnami, UHF, elektroforéza vápenatých solí a elektromagnetické vlny. Používají se anabolické steroidy. Osteochondrální extrakt vyrobený z fetální tkáně je injikován do zlomeniny, která není spojena.

  Výhodou konzervativní terapie je absence dalších traumat, anestezie a pooperačních rizik. Nevýhodou je prodloužená fixace, která může mít za následek ztuhlost kloubu a atrofii končetiny. Aby se předešlo uvedeným komplikacím nebo při absenci účinku konzervativních opatření, uchýlí se k chirurgické léčbě. Jsou možné následující možnosti:

  • Osteosyntéza. Provádí se pomocí šroubů, kompresních dlah, intraoseálních čepů a externích fixačních prostředků. Indikováno v přítomnosti fúzních prvků, nepřítomnosti výrazného posunutí a porušení osy končetiny.
  • Kostní roubování. Používají se autoštěpy, které se obvykle odebírají z kyčelního křídla pacienta. Přemístěná spongiózní kost podporuje restrukturalizaci okolního kalusu na normální kostní tkáň.
  • Stimulace osteogeneze. Provádí se pomocí biologických technik – dekortikace a tunelizace. Při dekortikaci se kolem zlomeniny vytvoří spojka pomocí ostrého osteotomu z velkého množství kostních fragmentů spojených s periostem. Při tunelování se tvoří tunely, které aktivují tvorbu kosti.

  Uvedené metody lze v různých obměnách vzájemně kombinovat. Pokud je detekována interpozice, fragmenty se oddělí a měkká tkáň interferující s fúzí se odstraní. Deformace jsou eliminovány pomocí Ilizarovova aparátu. Po operaci se ke stimulaci osteogeneze používají konzervativní techniky.

  Léčba nesjednocených zlomenin

  Nechirurgické metody jsou neúčinné; Pokud existují kontraindikace k chirurgické léčbě, doporučuje se pacientům s nezhoubnými zlomeninami nosit ortézy. Intervence zahrnují odstranění jizev a změněné tkáně v poškozené oblasti, obnažení úlomků s následným zpracováním konců, porovnání úlomků a biologickou stimulaci tvorby kosti. Fixace se ve většině případů provádí pomocí Ilizarova přístroje.

  Střídavá komprese a natahování úlomků v kompresně-distrakčním aparátu navíc aktivuje tvorbu krevních cév a náhradu fibrochrupavčitého kalusu normální kostí. Při výrazných kostních defektech se provádí autoplastika (např. chybějící fragment bérce je nahrazen částí fibuly). V pooperačním období jsou předepsány stimulační techniky a prováděna komplexní rehabilitace.

  Léčba falešných kloubů je popsána v příslušném článku.

  Předpověď

  Prognóza do značné míry závisí na typu nenárůstové zlomeniny. Čím dříve je léčba zahájena, tím snazší je dosáhnout normální konsolidace. Z dlouhodobého hlediska je obnova celistvosti kosti možná, vyžaduje však dlouhodobou léčbu a následnou rehabilitaci. Výsledkem může být dosažení dobrého funkčního výsledku, zachování ztuhlosti kloubu a reziduální dysfunkce končetiny na pozadí atrofie.

  Prevence

  Prevence nehnitých zlomenin zahrnuje včasnou adekvátní repozici, odstranění interpozice, odmítnutí odstranění životaschopných kostních fragmentů, včasné operace, pokud je repozice neúčinná, dodržování dob imobilizace, postupné zvyšování zátěže končetiny s ohledem na klinické a radiologické známky fúze.

  1. Komplikace při léčbě zlomenin (pomalu se hojící a nehojivé zlomeniny, pseudoartróza). Učebnice / Malanin D.A. a další – 2007.

  2. Léčba pacientů s komplikacemi a následky zlomenin dlouhých kostí končetin. Abstrakt disertační práce / Eldzarov P.E. – 2015.

  3. Traumatologie a ortopedie / ed. Kornilová N.V. – 2011.

  4. Metoda predikce narušené regenerace kostní tkáně u zlomenin dlouhých kostí končetin v pooperačním období / Miromanov A.M., Uskov S.A. // Genius ortopedie – 2011 – č. 4.