Klouby na schématu nohou

Některé muskuloskeletální poruchy postihují především klouby a způsobují artritidu. Jiné zpočátku postihují kosti (např. zlomeniny, Pagetova choroba, novotvary), svaly (např. myositida), periferní nervy (např. sevření ulnárního nervu) nebo jiné periartikulární měkké tkáně (např. burzitida, tendinitida, podvrtnutí, poranění vazů). Příčiny artritidy jsou velmi rozmanité. Patří sem zejména infekce, autoimunitní onemocnění, záněty z usazování krystalů, zánětlivá onemocnění chrupavek a kostí (např. artróza). Artritida může nastat při poškození jednoho (monoartróza) nebo mnoha (polyartróza) kloubů, poškození může být symetrické a asymetrické s poškozením páteře nebo bez něj.

Anamnéza pacientů s kloubními projevy onemocnění

Při odběru anamnézy by měl lékař věnovat pozornost systémovým a mimokloubním projevům a známkám kloubního poškození ( 1 ). Mnoho symptomů a klinických nálezů, včetně těch uvedených níže, může být spojeno s různými onemocněními kloubů a pomáhá diagnostikovat konkrétní systémové onemocnění:

• Horečka
• Chilliness
• Malaise
• Snížení hmotnosti
• Raynaudův fenomén
• Vyrážka
• Vředy na sliznicích
• Zarudnutí nebo bolest v očích
• Vyrážky v důsledku zvýšené citlivosti na světlo
• Dysestezie
• Gastrointestinální příznaky
• Kardiopulmonální příznaky

Боль je nejčastějším příznakem onemocnění kloubů (viz Bolest jednoho kloubu a kolem něj a Bolest více kloubů). Při odběru anamnézy je nutné ujasnit si její lokalizaci, závažnost, povahu, faktory zvyšující nebo tlumící bolest a také dobu jejího vzniku (nové nebo recidivující). Je třeba zjistit, kdy je bolest nejvýraznější – před prvními pohyby v kloubu nebo po období motorické aktivity, zda se bolest objevuje ráno, po spánku nebo během dne. Bolest vycházející z povrchových struktur je obvykle snáze lokalizována než bolest vycházející z hlubších struktur. Také bolest doprovázející porážku malých distálních kloubů má přesnější lokalizaci než bolest spojená s patologií velkých proximálních kloubů. Bolest kloubů může být způsobena poškozením mimokloubních struktur nebo jiného kloubu. Artritida obvykle způsobuje tupou bolest, zatímco neuropatie způsobuje hlubokou, nudnou nebo povrchovou palčivou bolest.

Pod omezením se vztahuje na potíže s pohybem kloubu, ale pro pacienty může „ztuhlost“ znamenat také slabost, únavu nebo pevné omezení pohyblivosti. Je třeba rozlišovat mezi neschopností hýbat kloubem a neochotou to dělat kvůli bolesti. Charakteristiky tuhosti mohou naznačovat její příčinu, například v následujících případech:

• Nepohodlí, ke kterému dochází při pohybu kloubu po období klidu, se objevuje u systémových revmatických onemocnění.
• Čím závažnější zánět kloubu, tím silnější a déle trvající ztuhlost.
• Pro artrózu je charakteristické „divadelní znamení“ (krátká ztuhlost v kolenou a kyčlích při vstávání po dlouhém sezení, která nutí člověka k pomalé chůzi).
• Ranní ztuhlost periferních kloubů trvající > 1 hodinu může být důležitým časným příznakem zánětu kloubu (např. revmatoidní artritida, psoriatická artritida nebo chronická virová artritida).
• Ranní ztuhlost v dolní části zad, která trvá > 1 hodinu a uvolňuje se pohybem, může být spojena se spondylitidou.

Pod únavou obvykle rozumí touze po odpočinku spojenou s únavou. Tento příznak je třeba odlišit od slabosti, neschopnosti vykonávat pohyb a neochoty k pohybu kvůli bolesti. Únava může naznačovat aktivaci systémového zánětlivého onemocnění, ale i jiných poruch. Lékaři by se měli snažit odlišit únavu od ospalosti.

Nestabilita (zvýšená pohyblivost kloubu) svědčí o vnitřním poškození kloubu nebo slabosti vazů nebo jiných periartikulárních struktur, které kloub stabilizují; Posuzují se při fyzikálním vyšetření pomocí zátěžových testů. Nestabilita se nejčastěji vyskytuje v kolenním kloubu.

Diferenciální diagnostika zánětlivých a nezánětlivých onemocnění kloubů

Diferenciální diagnostika zánětlivých a nezánětlivých onemocnění kloubů

Těžké, včetně únavy

Postupně se vyvíjí u revmatoidní artritidy

Náhle s dnou nebo infekcí

Nejhorší čas dne

Vliv pohybu na symptomy (bolest kloubů a ztuhlost)

S pohybem klesá

Zhoršuje se po období odpočinku

Bolest se může objevit i při pohybu.

Zhoršuje se pohybem

Referenční materiály pro anamnézu

1. 1. Pokyny pro počáteční hodnocení dospělého pacienta s akutními muskuloskeletálními příznaky. Ad hoc výbor pro klinické směrnice American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8. doi:10.1002/art.1780390102

Fyzikální vyšetření u pacientů s kloubními projevy onemocnění

Každý postižený kloub je vyšetřen a prohmatán, přičemž se posuzuje jeho pohyblivost. Přítomnost mimokloubních příznaků u polyartritidy (například zvýšená tělesná teplota, svalová atrofie, vyrážky) umožňuje podezření na systémové onemocnění.

Posuzuje se klidová poloha kloubu, přičemž je třeba věnovat pozornost přítomnosti erytému, edému, oděrek nebo bodných poranění kůže. Postižený kloub se porovnává se zdravým na opačné straně nebo s podobným kloubem vyšetřujícího.

Klouby se pečlivě prohmatají, přičemž se zaznamená přítomnost a umístění oblastí se zvýšenou místní teplotou a bolestí. Důležité je především zjistit, zda je bolest pouze v kloubu nebo i v okolních šlachách a burzách. Kromě toho je pozornost věnována přítomnosti objemových útvarů, výčnělků nebo tkání vyplňujících přirozené křivky a prostory kloubu (což může být důsledkem akumulace tekutiny uvnitř kloubu nebo proliferace synoviální membrány). Při palpaci oteklých kloubů lze někdy odlišit kloubní výpotek, ztluštění synoviální membrány, kapsulární či kostěné výrůstky. Malé klouby (např. akromioklavikulární, tibiofibulární, radioulnární, sternoklavikulární) mohou být příčinou bolesti, která byla zpočátku připisována bolestem větších blízkých kloubů. Pozornost je třeba věnovat i kostním výrůstkům (často způsobeným osteofyty).

Při posuzování pohybů v kloubu se nejprve zjišťuje rozsah aktivních pohybů (maximální rozsah pohybů, které může pacient provádět samostatně); Omezená pohyblivost může být spojena se slabostí, bolestí, ztuhlostí a mechanickými poruchami. Poté se posuzuje rozsah pasivních pohybů v kloubu (maximální rozsah pohybů, které lze provést s pomocí lékaře); Omezení pasivní pohyblivosti je často důsledkem mechanických problémů (např. jizvy, otoky, deformity) spíše než svalové slabosti nebo bolesti. Aktivní a pasivní pohyby v zaníceném kloubu (například při infekci nebo dně) mohou být velmi bolestivé.

Neschopnost vyvolat bolest během pasivního nebo aktivního pohybu kloubu nebo palpace může indikovat přenesenou bolest.

Je třeba vzít v úvahu typ poškození kloubu. Symetrické postižení více kloubů je typické pro systémová onemocnění (např. revmatoidní artritida); Pro osteoartrózu a psoriatickou artritidu jsou typičtější monoartikulární kloubní léze (jeden kloub) nebo asymetrické oligoartikulární kloubní léze (≤ 4 klouby). U revmatoidní artritidy jsou obvykle postiženy malé periferní klouby, u spondyloartropatií velké klouby a páteř. V rané fázi onemocnění však nemusí být obecná povaha léze jasně definována.

Je také zaznamenán crepitus – hmatatelné nebo slyšitelné křupání při pohybu postižených kloubů. Může být spojeno se zhrubnutím kloubní chrupavky nebo šlach; Je třeba identifikovat pohyby, které způsobují krepitus, aby bylo možné určit, které struktury byly postiženy.

U každého spoje by měly být stanoveny specifické vlastnosti. Podrobnosti fyzického vyšetření jsou diskutovány samostatně pro následující klouby:

• Kotník
• Koleno
• Chodidla
• Ruka
• Bederní kloub
• Koleno
• Rameno
• Zápěstí
• Klouby krku a zad

Vyšetření pacientů s kloubními projevy onemocnění

Laboratorní testy a zobrazovací studie jsou často méně informativní než anamnéza a fyzikální vyšetření, i když některé testy mohou být v některých případech užitečné. Rozsáhlé testování není obvykle indikováno, ale v některých případech může být oprávněné. Vyšetření může zahrnovat:

• Krevní testy
• Zobrazovací metody
• Artrocentéza a vyšetření synoviální tekutiny

Někdy se provádí biopsie kosti, synovie nebo jiné tkáně.

Krevní testy

Krevní testy by měly být objednány na základě pacientovy anamnézy a výsledků testů. Některé testy, i když nejsou specifické, mohou být užitečné při potvrzení nebo vyloučení možnosti některých systémových revmatických onemocnění, jako jsou následující:

• Antinukleární protilátky (ANA) a protilátky proti dvouvláknové DNA u systémového lupus erythematodes (SLE)
• Revmatoidní faktor a protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP) u revmatoidní artritidy (RA);
• Stanovení hladiny HLA-B27 u spondyloartropatií (např. u zánětlivých bolestí zad s normálním rentgenovým snímkem nebo u uveitidy neznámé etiologie a zánětlivé periferní artritidy)

Testy, jako je počet bílých krvinek, rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), mohou pomoci určit pravděpodobnost, že artritida je zánětlivá v důsledku infekce nebo jiných systémových onemocnění, ale tyto testy nejsou vysoce specifické nebo citlivé. . Například normocytární anémie nebo zvýšené ESR nebo CRP naznačují zánět kloubu nebo mohou být důsledkem velkého počtu mimokloubních zánětlivých stavů (např. infekce, rakovina). Zároveň u některého ze zánětlivých onemocnění mohou hodnoty těchto markerů zůstat v normálních mezích.

Zobrazovací metody

Použití vizualizačních technik často není indikováno. Standardní rentgenové vyšetření může odhalit převážně kostní změny, zatímco u většiny kloubních onemocnění není kost primárně postižena. Zobrazování však může být užitečné jako počáteční diagnostický nástroj pro relativně lokalizované, nevysvětlitelné, přetrvávající nebo závažné změny v kloubech a zejména v páteři. Umožňuje identifikovat primární a metastatické nádory, osteomyelitidu, nekrózu kostní tkáně, kalcifikaci periartikulárních tkání (u kalcifikujících tendinitid) a další změny hlubokých struktur, jejichž posouzení stavu je při fyzikálním vyšetření obtížné. Při podezření na revmatoidní artritidu, dnu nebo artrózu lze detekovat eroze, kostní cysty, ale i zúžení kloubní štěrbiny a osteofyty. Při onemocnění ukládáním pyrofosfátu vápenatého (pseudogout) mohou být v kloubní chrupavce viditelné depozity krystalů pyrofosfátu vápenatého (chondrokalcinóza).

V muskuloskeletálních zobrazovacích studiích je standardní radiografie primární modalitou, ale je méně citlivá než CT, MRI nebo ultrazvuk, zejména v časných stádiích. MRI je nejcitlivější metodou pro detekci zlomenin, které nejsou zobrazovány standardní rentgenografií, zejména kyčle a pánve, stejně jako změn v měkkých tkáních a intraartikulárních strukturách kolenního kloubu. CT skenování se používá v případech, kdy je MRI kontraindikováno nebo nemožné. CT je také užitečné při detekci periartikulárních kalcifikací (např. u syndromu korunkového zubu), které by nebyly detekovány MRI. Duální CT je užitečné pro detekci ukládání kyseliny močové a diagnostiku dny. Ultrasonografie dokáže detekovat synoviální proliferaci a hyperémii indikující zánět v malých kloubech rukou a nohou a dokáže detekovat ukládání urátů v dnavých kloubech i mezi klinickými vzplanutími. V některých případech může pomoci artrografie a kostní scintigrafie.

Artrocentéza

Artrocentéza je punkce kloubu k odstranění tekutiny. Pokud je přítomen výpotek, správně provedená artrocentéza umožňuje odběr tekutiny pro testování. Vyšetření synoviální tekutiny je nejpřesnější způsob, jak vyloučit infekci, detekovat krystalickou artritidu a určit příčinu kloubního výpotku ( 1 ). Může mít určitou diagnostickou hodnotu i u jiných onemocnění a je indikován u všech pacientů s těžkou a nevysvětlitelnou monoartritidou a také s nespecifikovanou exsudativní polyartritidou.

Artrocentéza se provádí za přísných sterilních podmínek. Přítomnost infekce a jiných kožních vyrážek v místě navrhované punkce je kontraindikací postupu. Před provedením je nutné připravit nádobu na vzorek. Často se používá lokální anestezie roztokem lidokainu a/nebo difluorethanovým sprejem. Aby se vyloučilo poškození nervů, tepen a žil, které se obvykle nacházejí v oblasti flexorových povrchů kloubů, provádí se punkce mnoha kloubů ze strany povrchu extenzoru. Z kloubu by mělo být odstraněno co nejvíce tekutiny. Při provádění punkce se využívá specifických anatomických orientačních bodů (viz obrázky Artrocentéza ramenního kloubu, Artrocentéza loketního kloubu a Artrocentéza kolenního kloubu). Ukázalo se, že provádění zákroku pod ultrazvukovým vedením zvyšuje pravděpodobnost úspěšné aspirace.

Vyšetření synoviální tekutiny

Během punkce se hodnotí makroskopické vlastnosti tekutiny, jako je barva a průhlednost.

Makroskopické charakteristiky umožňují předběžně klasifikovat exsudát jako nezánětlivý, zánětlivý nebo infekční (viz tabulka Klasifikace synoviálních exsudátů). Exsudát může být také hemoragický. Každý typ exsudátu naznačuje určitá onemocnění kloubů (viz tabulka Diferenciální diagnostika na základě klasifikace synoviální tekutiny). Takzvané nezánětlivé výpotky mají často mírně zánětlivý charakter a indikují onemocnění, jako je osteoartróza a osteonekróza, kdy zánět není závažný.

Aseptická nekróza je těžké polyetiologické onemocnění spojené s odumíráním osteocytů (kostních buněk) a destrukcí kostní tkáně, často v subchondrální zóně (v blízkosti kloubu), rychle vedoucí k rozvoji artrózy postiženého kloubu.

Existují primární (spontánní, idiopatické) osteonekrózy, jejichž příčina je často neznámá, a sekundární, rozvíjející se po úrazu, s porušením celistvosti cév (zlomenina krčku stehenní kosti, traumatická luxace kyčle, impresní zlomenina kondyly femuru a tibie) nebo při užívání glukokortikoidů, abúzu alkoholu, ozařování nebo chemoterapii, autoimunitních onemocněních, hyperlipidémii, onemocnění jater a selhání jater, různých koagulopatiích (poruchy krevní srážlivosti). Onemocnění se může vyvinout také po potápění a jiných hyperbarických stavech, během těhotenství.

Nejčastější lézí je hlavice stehenní kosti

(kyčelní kloub) a kondyly femuru a tibie (kolenní kloub). Talus, hlava pažní kosti a další místa jsou méně časté.

Existují dva hlavní mechanismy rozvoje osteonekrózy:

• Lokální porucha prokrvení v důsledku tvorby krevních sraženin v malých cévách vedoucí k odumírání kostních buněk, destrukci kostní tkáně a rozvoji artrózy postiženého kloubu. Tento mechanismus je častější u sekundární osteonekrózy.

• Narušený metabolismus (metabolismus) kostní tkáně s převahou destrukce nad tvorbou kosti, vedoucí k mikrofrakturám kostních trámců s následnými potížemi s venózním odtokem, zvýšeným intraoseálním tlakem, odumíráním kostních buněk a destrukcí subchondrální kosti. Druhý mechanismus je častější u primární pontinní nekrózy, kdy není příčina známa.

V obou případech dochází k destrukci kostní tkáně s následným rozvojem artrózy kloubu.

Včasná diagnostika, která umožňuje identifikovat patologický proces v raném stadiu, a včasné zahájení adekvátní terapie s přihlédnutím k mechanismům vývoje onemocnění umožňuje zastavit vývoj onemocnění a zachovat funkci kloubů.

Osteonekróza hlavice stehenní kosti je detekována častěji u mladých mužů ve věku 30-45 let. Aeptická nekróza hlavice femuru může být asymptomatická a může být detekována náhodným rentgenem. Typickým projevem onemocnění je výskyt bolestí v oblasti třísel, zhoršených chůzí a fyzickou aktivitou, které mohou vyzařovat do hýždí, přední vnitřní části stehna a kolenního kloubu. Bolestivý syndrom je pulzující, hluboký, přerušovaný. Často vzniku bolesti předchází intenzivní fyzická aktivita, užívání léků proti bolesti má krátkodobý účinek. Vzhledem k uvedené bolesti jsou pacienti často léčeni pro „bederní osteochondrózu“, „radikulitidu“, „ischias“ nebo „artrózu“ kolenního kloubu.

Později s progresí onemocnění se objevuje kulhání, omezení pohybů v kloubu: primárně vnitřní rotace, flexe a abdukce, objevují se „cvakání“ v kloubu při vstávání nebo zevní rotaci addukované kyčle, v pokročilých případech deformace kloubu a dochází k svalové atrofii.

Osteonekróza kondylů stehenní a holenní kosti (kolenního kloubu) je častější u žen nad 50 let, méně častá u mužů. Jedním z rizikových faktorů osteonekrózy femorálních a tibiálních kondylů je obecná ztráta kostní minerální denzity a přítomnost systémové osteoporózy.

Pacient zpravidla pociťuje bolesti v kolenním kloubu, které se zesilují při pohybech v kloubu, chůzi do schodů, často jsou bolestivé, vyskytují se v klidu i v noci a ruší spánek. Obvykle chybí otoky měkkých tkání kloubní oblasti a zarudnutí kůže, teplota kůže v oblasti kloubu zůstává normální nebo mírně zvýšená. Při aseptické nekróze je bolest velmi intenzivní, ale neodpovídá závažnosti změn na rentgenovém snímku. Začíná náhle, na pozadí úplné pohody, často po zvýšené zátěži kloubu. Účinek užívání léků proti bolesti je krátkodobý nebo chybí. V pozdějších stádiích onemocnění může být bolestivý syndrom konstantní a rozvíjejí se omezení pohybu v kloubu.

Osteonekróza talu se u většiny pacientů rozvine po poranění hlezenního kloubu, zejména pokud nebyl hlezenní kloub po úrazu správně fixován. Mám obavy z bolesti chodidla a hlezenního kloubu, která se zintenzivňuje fyzickou aktivitou, chůzí, během.

Jak podezřívat osteonekrózu?

Včasná diagnostika onemocnění zvyšuje šance na úspěch konzervativní terapie. Časná stádia jsou považována za léze před kolapsem (destrukcí) subchondrální kosti (kost v blízkosti kloubu) a deformací kloubního povrchu.

1. Bolest v kloubu se může objevit bez zjevné příčiny, někdy po zvýšené zátěži pár dní před syndromem bolesti.

2. Při užívání léků proti bolesti bolestivý syndrom nezmizí do 5-7 dnů.

3. Změny na rentgenovém snímku neodpovídají závažnosti bolestivého syndromu.

4. Pacient pravidelně užívá glukokortikoidy nebo má systémové onemocnění a má bolesti v oblasti kloubu.

Metody diagnostiky

Rentgenová diagnostika je nejdostupnější, ale má významný nedostatek v diagnostice osteonekrózy – změny kostní tkáně na rentgenovém snímku se objevují až v pozdních stadiích onemocnění. Radiografie kloubu však umožňuje identifikovat hrubé změny v kostech a provést diferenciální diagnostiku s řadou dalších onemocnění, které mohou být také asymptomatické.

Magnetická rezonance je hlavní metodou pro detekci časných stádií aseptické kostní nekrózy. Umožňuje diagnostikovat onemocnění v nejranějších stádiích, které se projevuje otoky kostní tkáně. Doporučuje se provádět magnetickou rezonanci (MRI) na stroji se silou magnetického pole alespoň 1,5 Tesla. Počáteční stadia aseptické kostní nekrózy lze odhalit pouze vyšetřením MRI.

CT vyšetření. Pokud MRI není možné, doporučuje se počítačová tomografie kloubu. CT vyšetření je předepsáno také při rozhodování o nutnosti chirurgické léčby, výběru způsobu intervence, provádění diferenciální diagnostiky mezi časným a pozdním třetím stádiem nebo sledování dynamiky rozvoje aseptické nekrózy po chirurgické léčbě.

Dvouenergetická rentgenová denzitometrie je studie, která umožňuje měřit množství kosti podle obsahu minerálů (hlavně vápníku) v kostní tkáni a hodnotit celkový úbytek kostní tkáně. Zpravidla se předepisuje k vyloučení systémové osteoporózy.

Laboratorní diagnostické testy. Laboratorní vyšetření (klinické vyšetření krve, biochemické vyšetření krve a moči, krevní koagulogram, krevní parathormon) se doporučují pro diferenciální diagnostiku osteonekrózy s jinými onemocněními kostí a kloubů a volbu adekvátní farmakologické terapie.

U osteonekrózy nemá klinický krevní test a indikátory homeostázy vápníku žádné odchylky od normy. Při zjištění hyperkalcémie a hyperkalciurie bude nutné vyloučit hyperparatyreoidní osteodystrofii a onkologickou patologii; v případě hypokalcémie vyloučit osteomalacii; pokud se hladina parathormonu odchyluje, vyloučit hyper- nebo hypoparatyreózu různého původu; pokud se ESR zvýší nebo jsou v krevním obrazu abnormality, vylučte patologii kostní dřeně.

Taktiku léčby osteonekrózy určuje ortopedický traumatolog individuálně v závislosti na lokalizaci a stádiu onemocnění.

Rozlišují se následující typy terapie:

1. konzervativní (bez chirurgického zákroku, ale s imobilizací poraněné končetiny), medikamentózní terapie (předepisování léků na léčbu osteonekrózy). Konzervativní terapie je účinná v časných stádiích onemocnění.

2. chirurgické (osteotomie, kloubní náhrada). V pokročilých a pozdních stádiích se častěji používá chirurgická léčba.

Vyložení ortopedického kloubu.

Odlehčení kloubů dolních končetin v časných stádiích avaskulární nekrózy je nezbytné pro snížení rizika otisku kloubní plochy. Při chůzi se zatížení kloubu zvyšuje 3,5krát, což může být pro pacienta v akutní fázi aseptické nekrózy kritické. Vyložení po dobu kratší než 3 měsíce není dostatečné, protože cyklus remodelace (restrukturalizace) určité oblasti kostní tkáně i za příznivých podmínek trvá 3 měsíce.

S poškozením kyčelního kloubu

Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce.

Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

Pokud je kolenní kloub poškozen, existují 2 možnosti, jak kloub vyložit:

1. Chůze s berlemi minimálně 3 měsíce. Na rovném povrchu: nejprve berle, pak bolavá noha, pak zdravá noha.

Do schodů jde nejdřív zdravá noha, pak berle a špatná noha zároveň. Po schodech dolů: první jdou berle a špatná noha, pak dobrá noha.

2. Fixace kolenního kloubu v ortéze s bočními podpůrnými vložkami (plastovými nebo kovovými) a páskami na suchý zip na stehně a bérci pro kontrolu komprese a snížení rizika otoku měkkých tkání. S oporou při chůzi o ​​hůlce, která by měla být v ruce naproti postiženému kloubu.

S poškozením hlezenního kloubu

Odlehčení hlezenního kloubu se provádí ve fixační ortéze s pevnými bočními podpěrami a hůlkou v ruce na opačné straně léze.

Lékařská terapie

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože Je nutné zvolit optimální, účinný a bezpečný léčebný režim, který zohledňuje nejen povahu kloubního poškození, ale také doprovodná onemocnění kardiovaskulárního systému, trávicího traktu, jater, ledvin a dalších vnitřních orgánů. Nekontrolované užívání léků může způsobit vážné komplikace a být zcela neúčinné.

Pro aseptickou kostní nekrózu se používají následující léky: analgetika, vazodilatátory, chondroprotektory, vitamin D3, vápník, fosfor a v některých případech kyselina zoledronová. Užívání léků je většinou dlouhodobé a vyžaduje pravidelné krevní testy.

Intraartikulární terapie

1. Směs ozon-kyslík. V počátečních stádiích aseptické nekrózy je možné podávat směs ozon-kyslík pro úlevu od bolesti a zvýšení regeneračního potenciálu tkání. Důvodem pro tuto techniku ​​je výzkum dokazující, že s osteonekrózou se rozvíjí hypoxie (nedostatek kyslíku) kloubní tkáně. Aktivní kyslík zlepšuje metabolismus kloubní tkáně a kožní chrupavky, zabraňuje její další destrukci, obnovuje mikrocirkulaci v postižených tkáních a má regenerační účinek.Ozón má také silný analgetický účinek díky pronikání do oblasti zánětu a oxidaci bolesti K intraartikulární aplikaci se zpravidla používá ozon – směs kyslíku v koncentraci 10 až 20 mcg/ml, injekční objem od 10 do 40 ml, frekvence 2-3x týdně, 5 injekcí v kúře, 1-2 kurzy ročně.

2. Plazma bohatá na krevní destičky (ARP terapie) – zákrok, při kterém je do postiženého kloubu vstříknuta vlastní krevní plazma obohacená o krevní destičky. Obsahuje různé biologicky aktivní látky: růstové faktory aktivující buněčný růst, vitamíny, bílkoviny, různé enzymy, což zlepšuje výživu chrupavek a pomáhá snižovat bolest.

Před zákrokem: několik dní před terapií je nutné vysadit antitrombotika Před zákrokem se doporučuje užívat vitamin C a jíst ovoce bohaté na vitamin C. Před zákrokem přestat pít alkohol a kouřit, dopřát si dobrou noc spát předchozí noc a vyhýbat se stresovým situacím.

Kontraindikace: těžká onemocnění vnitřních orgánů, krevní patologie (trombocytopenie), rakovina, akutní a chronické infekce, virové hepatitidy, cukrovka, těhotenství, stavy imunodeficience.

3. Přípravky kyseliny hyaluronové.

V případě sekundární artrózy, která se často vyvíjí s aseptickou nekrózou, je možná intraartikulární injekce náhrad synoviální tekutiny (protéz). U osteoartrózy dochází k poklesu koncentrace kyseliny hyaluronové v synoviální tekutině. Kyselina hyaluronová je hlavní složkou, která jí dodává vlastnosti lubrikantu a ochranného filmu pro kloubní chrupavku. V tomto ohledu je jednou z moderních metod léčby pacientů s artrózou intraartikulární podávání přípravků kyseliny hyaluronové („tekuté protézy“).

fyzioterapie

Fyzioterapeutická léčba může v některých případech zmírnit příznaky onemocnění a snížit množství užívaných analgetik. Lze použít pulzní elektromagnetickou terapii, hyperbarickou oxygenoterapii a mimotělní terapii rázovou vlnou.

Fyzikální terapie

Tělesná výchova může začít po zmírnění bolesti, obvykle 1 měsíc po propuknutí nemoci.

Terapeutické cvičení zlepšuje krevní oběh, pomáhá obnovit funkci kloubů a zabraňuje vzniku kontraktur.

Operační (chirurgická) léčba

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, traumatolog-ortoped s ohledem na stadium onemocnění a věk pacienta určuje indikace a metody chirurgické léčby.

S aseptickou nekrózou hlavice femuru.

1. Zásah na hlavici stehenní kosti. Aby se zabránilo zhroucení hlavy, provádí se tunelování (dekomprese) postižené oblasti hlavice stehenní kosti. Jedná se o chirurgickou léčebnou metodu prováděnou za účelem zlepšení průtoku krve v kostech za účelem zlepšení výživy a snížení intraoseálního tlaku. Indikováno, když je konzervativní terapie neúčinná.

2. Totální náhrada kyčelního kloubu je operace, při které se kloubní komponenty nahrazují implantáty, které mají anatomický tvar zdravého kloubu a umožňují plný rozsah pohybu. Po takových operacích pacient zapomene na bolesti kloubů a vrátí se do aktivního života.

S aseptickou nekrózou kondylů stehenní kosti a holenní kosti (kolenní kloub)

1. Tunelizace (revaskularizační osteoperforace) postižené oblasti kondylu femuru nebo tibie.

2. Artroskopie kolenního kloubu se provádí v případě volného nitrokloubního tělíska nebo blokády kloubu ve flekčním nebo extenzním postavení.

3. Mozaiková osteochondroplastika – transplantace osteochondrálních fragmentů z jedné zdravé, nenosné oblasti kloubu do zóny destrukce chrupavky.

4. Korekce osy končetiny. Při deformaci dolní končetiny (ve tvaru O nebo X) dochází k nerovnoměrnému, nesprávnému rozložení zátěže kolenního kloubu při chůzi, což může vést k rozvoji artrózy. Korekční osteotomie umožňuje ulevit postižené oblasti a vyhnout se rozvoji sekundární artrózy kolenního kloubu.

5. Náhrada kolenního kloubu je velmi precizní chirurgický zákrok, jehož účelem je vrátit pohyblivý, nebolestivý kloub, umožňující návrat do běžného života. Artroplastika kolenního kloubu je nutná, když je destrukce kolena natolik závažná, že intervence zachraňující kloub již nemá smysl. Centrum provádí unikondylární i totální endoprotézu kolene.

Stejně jako běžný kolenní kloub, umělý přesně opakuje prvky normálního kloubu, což umožňuje požadovaný rozsah pohybů. Pro každý konkrétní případ je vybrána vhodná protéza.

Pro osteonekrózu talu

1. Tunelizace (dekomprese) léze.

2. Náhrada hlezenního kloubu – náhrada kloubních ploch hlezenního kloubu umělými. Jedná se o high-tech operaci, která se provádí za účelem zlepšení pohyblivosti v kloubu: obnovení extenze a flexe v kloubu, dosažené snížením bolesti a obnovením anatomicky správného vztahu mezi částmi kloubu.

3. Artrodéza hlezenního kloubu je operace k úplnému znehybnění kloubu, při které bolestivý syndrom odezní, protože v kloubu nedochází k žádnému pohybu nebo tření. Je důležité pochopit, že se jedná o metodu poslední možnosti, výsledky operace jsou nevratné a je nutné o artrodéze hlezenního kloubu rozhodnout odůvodněně.

Obecná doporučení pro medikamentózní léčbu osteonekrózy

Jakákoli léková terapie musí být předepsána a sledována lékařem, protože je nutné zvolit optimální, nejúčinnější a bezpečný režim, zvolit dávky a dávkovací režim. Nekontrolované užívání léků může na jedné straně způsobit těžké komplikace, na druhé straně být zcela neúčinné.

Jaká vyšetření byste měli mít při své první konzultaci s lékařem FCTOE?

1. MRI postiženého kloubu (ne nižší než 1,5 TL) musí být na ploténce (pokud je postižen kyčelní kloub, doporučuje se MRI obou kyčelních kloubů).

2. Krevní testy: 1. Kompletní krevní obraz, ESR, počet leukocytů. 2. Biochemický krevní test: celkový vápník, ionizovaný vápník, fosfor, alkalická fosfatáza, glukóza, kreatinin, urea, celkový bilirubin, AST, ALT, GGT. 3. Krevní parathormon. 4. Krevní osteokalcin. 5. Vitamin 25(OH)D3 v krvi.

3. Analýza moči: 1. Obecná analýza ranní moči. 2. DPID (deoxypyridinolin) ranní moči. 3. Denní vápník v moči.

4. Pro osoby nad 50 let – denzitometrie (krček stehenní kosti a bederní páteř).

©2010-2013 Federální centrum pro traumatologii, ortopedii a endoprotetiku