Jaká jsou rizika placenty previa během těhotenství?

Placenta previa je implantace placenty nad nebo blízko vnitřního čípku děložního. Stav se obvykle projevuje jako nebolestivé vaginální krvácení po 20 týdnech těhotenství; Zdrojem krvácení v placenta previa je matka. Diagnostika se provádí pomocí ultrazvukového vyšetření. Léčba je modifikací aktivity, pokud se drobné vaginální krvácení objeví před 36. týdnem těhotenství, s císařským řezem mezi 36. a 37. týdnem/6 dnem. Pokud je krvácení silné nebo neustává, nebo pokud je stav plodu neuspokojivý, je indikován okamžitý císařský řez.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Placenta previa označuje placentární tkáň, která zasahuje do jakékoli části vnitřního čípku děložního. Placenta se nazývá nízko položená, když okraj placenty nezakrývá vnitřní os, ale je do 2 cm od něj.

Incidence placenta previa je přibližně 5/1000 porodů ( 1 ). Pokud je placenta previa detekována brzy v těhotenství, obvykle se upraví do 28 týdnů v důsledku růstu dělohy.

Rizikové faktory

Jsou identifikovány následující rizikové faktory pro placentu previa:

• Více těhotenství
• Předchozí císařský řez
• Patologie dělohy, která brání normální implantaci (děložní myomy, předchozí kyretáž)
• Předchozí operace dělohy (např. myomektomie) nebo lékařské zákroky (např. mnohočetná dilatace a kyretáž [D a C] procedury)
• kouření
• Více těhotenství
• Pokročilý věk matky

Komplikace

U placenty previa nebo nízko položené placenty jsou možné komplikace fetální malpozice, omezení růstu plodu, vasa previa a velamentózní inzerce pupeční šňůry (při níž se placentární konec pupeční šňůry skládá z divergentních pupečníkových cév obklopených pouze fetálními membránami).

U žen s císařským řezem a placentou previa v anamnéze se riziko placenty accreta nebo placenta accreta zvyšuje s počtem předchozích císařských řezů: 3 %, 11 %, 40 %, 61 % a 67 % pro 1, 2, 3 , respektive 4 a ≥ 5 předchozích císařských řezů ( 2 ).

Obecné referenční materiály

1. 1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence placenta praevia podle světového regionu: Systematický přehled a metaanalýza. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. 2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ a kol.: Mateřská morbidita spojená s opakovanými porody císařským řezem. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84

Příznaky a známky placenty previa

Placenta previa je často asymptomatická a je objevena náhodou při běžném ultrazvukovém vyšetření ve druhém trimestru.

Příznaky placenty previa obvykle zahrnují náhlé, nebolestivé vaginální krvácení; Krvácení může být hojné, někdy vede ke hemoragickému šoku. Krvácení se může objevit již v 16. týdnu těhotenství. Některé těhotné ženy pociťují krvácení doprovázené kontrakcemi. Zdrojem krvácení v placenta previa je matka.

Diagnóza placenty previa

• Transvaginální ultrasonografie

Placenta previa je podezřelá u všech žen s vaginálním krvácením, zejména u žen ve druhém a třetím trimestru. Pokud je přítomna placenta previa, vyšetření pánve s digitálním vyšetřením děložního hrdla může zvýšit krvácení, někdy způsobit náhlé masivní krvácení. Pokud se tedy po 20 týdnech objeví vaginální krvácení, je vyšetření pánve kontraindikováno, pokud nebyla ultrazvukem vyloučena placenta previa. Vyšetření v zrcadlech je pro pacienty bezpečné.

Přestože placenta previa s větší pravděpodobností způsobí bezbolestné krvácení než abrupce placenty, klinická diferenciace je stále nemožná. K jejich odlišení je tedy často zapotřebí ultrazvuk. Transvaginální ultrazvuk je přesná a bezpečná metoda pro diagnostiku placenty previa.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Pokud se objeví vaginální krvácení ve druhém nebo třetím trimestru, před provedením vyšetření pánve vylučte placentu previa ultrazvukem.

Všechny ženy s podezřením na symptomatickou placentu previa by měly podstoupit monitorování srdce plodu.

Léčba placenty previa

• Hospitalizace a změna režimu aktivity pro první epizodu krvácení před 36. týdnem těhotenství
• Porod v nestabilním stavu matky nebo plodu
• Pokud je stav ženy stabilizovaný – císařský řez ve 36. až 37. 6/7 týdnu

U první (sentinelové) epizody vaginálního krvácení před 36. týdnem se léčba skládá z hospitalizace, úpravy aktivity (upravený odpočinek) a vyhýbání se sexuální aktivitě, která může způsobit krvácení zahájením kontrakcí. Modifikace aktivity zahrnuje vyhýbání se jakékoli aktivitě, která zvyšuje intraabdominální tlak po delší dobu; Ženy by například neměly většinu dne stát. Pokud se krvácení zastaví, žena může chodit a je zpravidla propuštěna z nemocnice.

Typicky, pokud se objeví druhá epizoda krvácení, jsou pacienti znovu přijati a mohou být sledováni, někdy až do porodu. Léčba by měla být individuální.

Určení termínu porodu závisí na stavu matky a/nebo plodu. Pokud je stav pacientky stabilní, lze porod provést ve 36–37 6/7 týdnech. Dokumentace o zralosti plic není vyžadována ( 2 ).

Dodání je uvedeno v následujících případech:

• Silné nebo nekontrolované krvácení;
• Neuspokojivé výsledky monitorování srdeční frekvence plodu
• Nestabilní hemodynamika matky

Porod císařským řezem s placentou previa. Vaginální porod je možný u žen s nízko položenou placentou, pokud je okraj placenty do 1,5–2,0 cm od cervikálního os a pokud se lékař s pacientkou dohodli na otázce vaginálního porodu a dohodli se na ní.

Hemoragický šok je léčen, pokud je přítomen. Profylaktický Rho(D) imunoglobulin by měl být podán, pokud je matka Rh negativní.

Léčebné reference

1. 1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Předporodní betamethason pro ženy s rizikem pozdního předčasného porodu. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. 2. Spong CY, Mercer BM, D’alton M, et al: Načasování indikovaného pozdního předčasného a předčasného porodu. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999

Základy

• Placenta previa je implantace placenty nad nebo blízko vnitřního čípku děložního.
• Placenta previa se obvykle projevuje jako bezbolestné vaginální krvácení ve druhém nebo třetím trimestru, zatímco odtržení placenty obvykle způsobuje bolest a citlivost dělohy; klinická diferenciace je však často nemožná.
• Placenta previa by měla být zvážena u každé ženy, která má vaginální krvácení ve druhém nebo třetím trimestru.
• U většiny prvních epizod krvácení před 36. týdnem se doporučuje hospitalizace, úprava aktivity a abstinence od sexuální aktivity.
• Zvažte podávání kortikosteroidů k ​​urychlení zrání plic plodu, pokud může být vyžadován porod před 34. týdnem nebo pokud se krvácení objeví mezi 34. a 36. týdnem u pacientek, které nedostávaly kortikosteroidy před 34. týdnem.
• Císařský řez je indikován, když je matka nebo plod nestabilní, nebo pokud jsou matka a plod stabilní, mezi 36. a 37. 6/7 týdnem.