Horečka po zápalu plic nezmizí

Virová pneumonie je akutní zánět dýchacího traktu plic, způsobený virovými patogeny, vyskytující se při syndromu intoxikace a respirační tísně. V dětství tvoří virové zápaly plic asi 90 % všech případů zápalu plic. Ve struktuře nemocnosti dospělých převažuje bakteriální pneumonie a virové pneumonie tvoří 4–39 % z celkového počtu (častěji jsou postiženy osoby nad 65 let). Výskyt virové pneumonie úzce souvisí s epidemiologickými ohnisky ARVI – jejich vzestup nastává v období podzim-zima. V pneumologii se rozlišuje primární virová pneumonie (intersticiální s benigním průběhem a hemoragická s maligním průběhem) a sekundární (virově-bakteriální pneumonie – časná a pozdní).

Příčiny virové pneumonie

Spektrum patogenů způsobujících virovou pneumonii je extrémně široké. Nejčastějšími etiologickými agens jsou viry chřipky A a B, parainfluenza a adenovirus. Lidé s imunodeficiencí jsou náchylnější než ostatní k virové pneumonii způsobené herpes virem a cytomegalovirem. Méně často jsou diagnostikovány pneumonie způsobené enteroviry, hantaviry, metapneumoviry a virem Epstein-Barrové. Koronavirus spojený se SARS je původcem těžkého akutního respiračního syndromu, lépe známého jako atypická pneumonie. U malých dětí je virová pneumonie často způsobena respiračním syncyciálním virem, stejně jako viry spalniček a planých neštovic.

První 3 dny po infekci se projeví primární virová pneumonie, po 3-5 dnech se připojí bakteriální flóra a zápal plic se stává smíšeným – virově-bakteriálním. Mezi osoby se zvýšeným rizikem virové pneumonie patří malé děti, pacienti nad 65 let, lidé s oslabeným imunitním systémem, kardiopulmonální patologií (srdeční vady, těžká arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, chronická bronchitida, bronchiální astma, plicní emfyzém) a další průvodní chronická onemocnění.

Přenos virů se provádí vzdušnými kapkami při dýchání, mluvení, kýchání, kašli; je možná kontaktní cesta infekce prostřednictvím kontaminovaných předmětů pro domácnost. Virové částice pronikají do dýchacích úseků dýchacího traktu, kde se adsorbují na buňky bronchiálního a alveolárního epitelu, způsobují jeho proliferaci, infiltraci a ztluštění interalveolárních sept, kulatou buněčnou infiltraci peribronchiální tkáně. U těžkých forem virové pneumonie se v alveolech nachází hemoragický exsudát. Bakteriální superinfekce výrazně zhoršuje průběh virové pneumonie.

Příznaky virové pneumonie

V závislosti na etiologickém agens se může objevit virová pneumonie s různým stupněm závažnosti, komplikací a výsledků. Zánět plic se obvykle připojuje od prvních dnů SARS.

Častým společníkem adenovirové infekce je tedy poškození dýchacího traktu. Nástup zápalu plic je ve většině případů akutní, s vysokou teplotou (38-39°), kašlem, těžkou faryngitidou, konjunktivitidou, rýmou a bolestivou lymfadenopatií. Teplota u adenovirové pneumonie trvá dlouhou dobu (až 10-15 dní) a vyznačuje se velkými denními výkyvy. Charakterizovaný častým, krátkým kašlem, dušností, akrocyanózou a různými vlhkými chroptěními v plicích. Obecně je adenovirová pneumonie charakterizována dlouhodobým přetrváváním klinických a radiologických změn, tendencí k recidivám a komplikacím (pleurisy, záněty středního ucha).

Výskyt virové pneumonie na pozadí chřipky se výrazně zvyšuje v období epidemií respiračních infekcí. V tomto případě na pozadí typických příznaků akutních respiračních virových infekcí (horečka, těžká slabost, myalgie, katar horních cest dýchacích), znatelná dušnost, difúzní cyanóza, kašel s rezavě zbarveným sputem, sípání v plicích a objeví se bolest na hrudi při nádechu. Děti pociťují celkovou toxikózu a úzkost, mohou pociťovat zvracení, křeče a meningeální příznaky. Chřipková pneumonie je obvykle bilaterální, jak dokládají auskultační údaje a rentgenové nálezy (fokální ztmavnutí v obou plicích).
Mírné případy virové pneumonie způsobené virem chřipky jsou charakterizovány středně závažnými příznaky a končí uzdravením. Těžké formy se vyskytují s neustále vysokou horečkou, respiračním selháním a kolapsem. Mezi časté komplikace patří chřipková encefalitida a meningitida, otitida a pyelonefritida. Přidání sekundární bakteriální infekce často vede k rozvoji plicních abscesů nebo pleurálního empyému. Smrt je možná během prvního týdne nemoci.

Parainfluenza pneumonie nejčastěji postihuje novorozence a malé děti. Má malou ohniskovou (méně často splývající) povahu a vyskytuje se na pozadí katarálních jevů. Poruchy dýchání a syndrom intoxikace jsou středně vyjádřeny, tělesná teplota obvykle nepřesahuje subfebrilní hodnoty. Těžké formy virové pneumonie s parainfluenzou u dětí se vyskytují s těžkou hypertermií, křečemi, anorexií, průjmem a hemoragickým syndromem. Charakteristickým znakem respirační syncytiální pneumonie je rozvoj těžké obstrukční bronchiolitidy. Poškození dolních cest dýchacích je charakterizováno zvýšením tělesné teploty na 38–39 °C a zhoršením celkového stavu. V důsledku spasmu a ucpání malých průdušek hlenem a deskvamovaným epitelem se dýchání prudce ztíží a zrychlí a rozvíjí se cyanóza nasolabiální a periorbitální oblasti. Kašel je častý a vlhký, ale kvůli zvýšené viskozitě sputa je neproduktivní. U tohoto typu virové pneumonie se upozorňuje na rozpor mezi intoxikací (střední) a stupněm respiračního selhání (extrémní).
Enterovirová pneumonie, jejíž původci jsou viry Coxsackie a ECHO, pokračují se špatnými fyzikálními a radiologickými údaji. V klinickém obraze vystupují do popředí souběžné meningeální, střevní a kardiovaskulární poruchy, ztěžující diagnostiku.

Diagnostika a léčba virové pneumonie

Správné rozpoznání etiologické formy pneumonie a identifikace patogenu pomůže důkladnému studiu anamnézy, epidemiologické situace, posouzení fyzikálních a laboratorních a radiologických údajů. Virová pneumonie se obvykle vyvíjí v obdobích epidemických propuknutí akutních respiračních virových infekcí, vyskytuje se na pozadí katarálního syndromu a je doprovázena známkami respiračního selhání různé závažnosti. Při auskultaci je v plicích slyšet jemné bublání.
Radiografie plic odhalí zvýšení intersticiálního vzoru a přítomnost malých fokálních stínů, nejčastěji v dolních lalocích. K potvrzení virové etiologie pneumonie napomáhá vyšetření sputa, tracheálního aspirátu nebo výplachů průdušek metodou fluorescenčních protilátek. V krvi během akutního období je pozorováno čtyřnásobné zvýšení titrů protilátek proti virovému agens.

Komplexní posouzení objektivních dat pneumologem nám umožní vyloučit atypické, aspirační pneumonie, obliterující bronchiolitidy, infarktové zápaly plic, bronchogenní karcinom atd.

Hospitalizace pro virovou pneumonii je indikována pouze pro děti do 1 roku, starší pacienty (nad 65 let) a se závažnými doprovodnými onemocněními (CHOPN, srdeční selhání, diabetes mellitus). Pacientům je předepsán klid na lůžku, dostatek tekutin a vysoce kalorická jídla bohatá na vitamíny.
Etiotropní terapie je předepsána v závislosti na virovém patogenu: rimantadin, tamiflu, relenza – při chřipkové pneumonii, acyklovir – při herpesvirové pneumonii, ganciklovir – při cytomegalovirové infekci, ribavirin – při respirační syncytiální pneumonii a hantavirové infekci atd. Antibakteriální látky se přidávají pouze v případech smíšené pneumonie nebo rozvoje hnisavých komplikací. Jako symptomatická léčba se používají expektorancia a antipyretika. Pro usnadnění vypouštění sputa se provádějí léčivé inhalace a drenážní masáž. V případě těžké toxikózy se provádí intravenózní infuze roztoků; v případě rozvoje respiračního selhání – kyslíková terapie.

Prognóza a prevence virové pneumonie

Ve většině případů virová pneumonie končí uzdravením do 14 dnů. U 30–40 % pacientů je pozorován protrahovaný průběh onemocnění se zachováním klinických a radiologických změn po dobu 3–4 týdnů s následným rozvojem chronické bronchitidy nebo chronické pneumonie. Morbidita a mortalita na virovou pneumonii je vyšší u malých dětí a starších pacientů.

Prevence virových zápalů plic úzce souvisí s imunizací populace, především preventivním sezónním očkováním proti chřipce a nejnebezpečnějším dětským infekcím. Mezi nespecifická opatření k posílení imunity patří otužování, vitaminová terapie. V období propuknutí akutních respiračních virových infekcí je nutné přijmout osobní preventivní opatření: pokud možno vyloučit kontakt s pacienty s respiračními infekcemi, častěji si mýt ruce, větrat místnost atd. Tato doporučení se týkají zejména kontingentu zvýšeného rizika vzniku rozvoj a komplikovaný průběh virové pneumonie.