Hemoragický šok – příznaky

Klinické projevy krvácení se mohou lišit v závislosti na jeho lokalizaci a intenzitě. Například gastrointestinální krvácení nebo posttraumatická ztráta krve mohou mít různé příznaky. Jedním z klíčových bodů při posuzování závažnosti krvácení je dynamika krevního tlaku (TK) a pulzu, zejména při změně polohy těla z horizontální na vertikální. Pokles krevního tlaku o 10 mmHg. a současné zvýšení tepové frekvence o 20 tepů za minutu při pohybu z lehu do stoje může znamenat hypovolémii způsobenou ztrátou krve.

Ztráta až 1500 ml krve je často doprovázena úzkostí a neklidem, při ztrátě asi poloviny objemu krve (2000–2500 ml) může dojít k výrazným poruchám vědomí, včetně ztráty vědomí. Důležitým laboratorním příznakem krevní ztráty je snížení hladiny hematokritu, hemoglobinu a červených krvinek v krvi, které se obvykle objeví do 1–4 hodin po začátku krvácení. Tyto změny pomáhají lékařům odhadnout množství ztracené krve a určit potřebu dalších intervencí.

Léčba

Klíčem ke kontrole krvácení je jeho okamžité zastavení, pokud je to možné, podle doporučení. V případě potřeby by měl být pacient odeslán na specializovanou terapii, která může zahrnovat chirurgické nebo minimálně invazivní metody, jako je endoskopie k zastavení krvácení v gastrointestinálním traktu nebo radiologické vyšetření k určení potřeby embolizace.

Kromě toho je důležité aplikovat adekvátní doplňování objemu krve. K tomuto účelu se používají krystaloidní roztoky, jejichž dávka je asi 3 ml na každý ml ztracené krve, nebo koloidní roztoky v poměru asi 1 ml na 1 ml ztracené krve. Je však třeba vzít v úvahu, že tato opatření jsou dočasná a používají se, dokud nebude k dispozici množství červených krvinek (RBM). Tyto akce jsou zaměřeny na stabilizaci stavu pacienta a prevenci komplikací spojených se ztrátou krve.

V lékařské praxi byly přijaty jasné protokoly pro zvládání velkého krvácení, aby byla zajištěna účinná a bezpečná léčba. Prvním krokem je odebrání krve pacientovi k určení jeho krevní skupiny a Rh faktoru, zejména pokud tyto informace nejsou dostupné ze zdravotní dokumentace. V případě nutnosti okamžité transfuze a při absenci údajů o kompatibilitě lze použít univerzální krev skupiny [0] Rh–.

V případě významné ztráty krve je důležité sledovat hladinu hematokritu a nedovolit, aby poklesla pod 30 %, zvláště pokud šok přetrvává. Kromě transfuze EM je třeba zvážit transfuzi čerstvé zmrazené plazmy (FFP) a možnost transfuze hmoty krevních destiček (PM) a kryoprecipitátu, zejména při transfuzi významného objemu EM (např. 1 jednotka FFP na každé 2 jednotky EM). Důležité je také sledovat hemostatické parametry včetně protrombinového času a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a upravit je vhodnými krevními složkami, aby se předešlo dalším komplikacím.

Při sledování masivního krvácení a provádění transfuzí je důležité dodržovat určité proporce a poměry mezi transfundovanými krevními složkami. Například v případě transfuze 5 a více jednotek EM se doporučuje podat 1 jednotku FFP na každé 2 jednotky EM. Tento poměr se používá, dokud nejsou obdrženy výsledky testů na systému hemostázy.

Následně, pokud je zaznamenáno zvýšení protrombinového času a/nebo APTT o více než 1,5krát, je dávka FFP upravena na standardní dávku 15–20 ml na kg tělesné hmotnosti pacienta. Kromě toho se v případě významné ztráty krve doporučuje transfuze TM v poměru 1 jednotka TM na každých 5 jednotek EM. Tento přístup umožňuje účinnou korekci poruch v systému srážení krve a prevenci rozvoje možných komplikací spojených s transfuzí.

V lékařské praxi je v případech závažného krvácení vyžadujícího EM transfuzi důležité vzít v úvahu nejen objem krevní ztráty, ale také stav pacientova krevního koagulačního systému. V takových případech, pokud je počet krevních destiček pacienta snížen na méně než 50 000/μL (nebo méně než 100 000/μL po těžkých poraněních hlavy nebo v případech, kdy nelze zastavit krvácení), se doporučuje použití TM. Pokud jsou hladiny fibrinogenu nižší než 1,5 g/l, je třeba zvážit transfuzi kryoprecipitátu v dávce 1 jednotka na 10 kg tělesné hmotnosti.

V případě masivního krvácení je nutné kromě EM transfuze okamžitě zvážit použití FFP, kryoprecipitátu nebo fibrinogenu se snahou o dosažení cílové hladiny fibrinogenu nad 1,5–2,0 g/l. V situacích zvláště silného krvácení by měla být použita 1 jednotka FFP a 1 jednotka TM na každou podanou jednotku EM. V případech koagulopatie (porucha srážlivosti krve) je také důležité prodiskutovat použití FFP, kryoprecipitátu a TM k úpravě hemostázy a prevenci další ztráty krve. Tato opatření pomáhají udržovat správnou rovnováhu v systému srážení krve a podporují účinnější kontrolu krvácení.

Při komplexní terapii těžkého krvácení je kromě přímého zastavení důležité věnovat pozornost i dalším aspektům léčby. Například je nutné aktivně bojovat s hypotermií a zabránit jejímu rozvoji, protože může narušit srážení krve. Kromě toho je důležitá i korekce acidózy a hypokalcémie, protože tyto stavy mohou negativně ovlivnit hemostázu.

U pacientů, kteří užívají antikoagulancia, je třeba je okamžitě vysadit a přijmout opatření k neutralizaci jejich účinku. To může vyžadovat podávání specifických antagonistů nebo jiných léků, které mohou zvrátit účinek antikoagulancií.

V případě těžkého posttraumatického krvácení je třeba zvážit podávání kyseliny tranexamové, podávané zpočátku intravenózně v nasycovací dávce 1 g po dobu 10 minut, následně v udržovací dávce 1 g po dobu 8 hodin Tento lék pomáhá snižovat krevní ztráty snížením fibrinolytická aktivita.

Pokud nelze masivní krvácení zastavit chirurgickými metodami, transfuzí krevních složek a kyseliny tranexamové, je třeba zvážit použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII, který může být v takto obtížných případech účinný.

Pro kompletní léčbu krvácení je nutné řešit i následné fáze léčby, které zajistí komplexní přístup k léčbě a minimalizují rizika pro pacienta.