Chronická osteomyelitida femuru

Chronická hematogenní osteomyelitida je dlouhodobý zánětlivý proces v kosti, postihující všechny její strukturální složky, včetně periostu, houbovité a kompaktní hmoty a kostní dřeně. V průběhu onemocnění jsou pozorována období remise a exacerbace. Nejčastěji jsou postiženy dlouhé trubkovité kosti kostry: humerus, femur, tibie. Ale mohou být postiženy jakékoli jiné kosti, zejména pánevní kosti, hrudní kost atd.

Ve většině případů je onemocnění komplikací akutní hematogenní osteomyelitidy, i když se vyskytuje i primárně chronická forma. Patologie je charakterizována destrukcí kostí a tvorbou tzv. sekvestrů.

Asi 10-30 % případů akutní hematogenní osteomyelitidy končí chronicitou procesu.

Patologie je častější u dospělých, ale je také možný vývoj chronické hematogenní osteomyelitidy u dětí. Zároveň představuje vážné nebezpečí pro život a zdraví pacientů jakéhokoli věku, protože může vést k rozvoji tak závažných komplikací, jako je amyloidóza, purulentní artritida, flegmóna, kostní deformace různé závažnosti, hnisavé léze vnitřních orgánů. orgánů a sepse. Proto je důležité provést diagnostiku a léčbu co nejdříve.

Příznaky a příznaky

V průběhu onemocnění nastávají období remise, kdy příznaky chronické hematogenní osteomyelitidy chybí, a exacerbace. Ty se projevují symptomy podobnými akutní osteomyelitidě, ale jejich závažnost, zejména intoxikace, je slabší.

Exacerbace onemocnění je doprovázena:

• výskyt nebo zvýšení bolesti;
• zvýšení tělesné teploty;
• rozvoj otoku měkkých tkání;
• zarudnutí kůže a zvýšení místní teploty (v projekci postižené oblasti jsou tkáně na dotek teplejší než v jiných oblastech končetiny);
• slabost, bolest svalů, bolest kloubů.

Pokud se objeví charakteristické známky chronické hematogenní osteomyelitidy, je důležité co nejdříve kontaktovat ortopedického traumatologa. Jinak hrozí rozšíření patologického procesu do okolních tkání a rozvoj život ohrožující sepse.

Pokud v této fázi pacient nedostane adekvátní léčbu, hrozí záchvatovitý flegmón nebo znovuotevření píštěle. V druhém případě se závažnost místních příznaků snižuje a pacientova pohoda se mírně zlepšuje. To je způsobeno odstraněním hnisavých hmot z léze a v důsledku toho snížením jejich tlaku na okolní tkáně. Spolu s hnisem vycházejí píštělí kostní sekvestry.

Někdy nejsou žádné známky chronické hematogenní osteomyelitidy, to znamená, že onemocnění je asymptomatické. To je největší nebezpečí.

Ve fázi remise symptomy vymizí nebo se alespoň výrazně zmírní, ačkoli hnis se z píštěle dále odděluje. Časem se může uzavřít, což vede k relapsu. Doba trvání remise může být zcela odlišná a pohybuje se od několika týdnů až po několik let.

Dlouhodobý průběh zánětu má extrémně negativní vliv na stav postižené končetiny. Dutina přítomná v kosti vytváří předpoklady pro zakřivení nebo zkrácení končetiny, zhoršení její funkce, vznik nepravého kloubu apod. Přítomnost píštěle, ze které neustále vytéká hnis, má negativní dopad na psychický stav pacientů. a ukládá řadu omezení.

Příčiny

Ve většině případů jsou příčiny chronické hematogenní osteomyelitidy zakořeněny v předchozí infekci, která pronikla do kostní dřeně krevním řečištěm a způsobila akutní osteomyelitidu. Pokud není správně léčena, způsobuje osteonekrózu (odumírání kostí). Mrtvá oblast je časem odmítnuta a v kostní tkáni se tvoří sekvestrum, které se stává zdrojem spící infekce.

To je často kombinováno s přítomností hnisavých píštělí pocházejících z osteomyelitové dutiny a zasahujících až na povrch těla. To jednak usnadňuje průběh onemocnění (z těla se odstraňuje přebytečný hnis), ale díky otupení příznaků přispívá k chronicitě procesu. Když se píštěl uzavře, tlak uvnitř se zvyšuje, což vyvolává exacerbaci patologie.

Přechod z akutní formy do chronické formy nastává během 3-6 týdnů.

Nejčastěji se chronická osteomyelitida rozvíjí u lidí s těžkými somatickými onemocněními, kteří jsou vyčerpaní nebo oslabení. Jeho výskyt je tedy usnadněn špatnou výživou, závažnou infekcí, imunodeficitními stavy atd.

Existuje však i tzv. primární chronická forma hematogenní osteomyelitidy, která je považována za atypickou formu onemocnění. Jeho přítomnost je indikována v případě počátečního rozvoje pomalého zánětlivého procesu s mírnou, periodicky se vyskytující bolestí v postižené oblasti a převahou známek sklerózy v kostní tkáni. To je doprovázeno zvýšením tělesné teploty na subfebrilní hodnoty a mírnou slabostí.

Primární chronická forma hematogenní osteomyelitidy se může vyskytovat v následujících formách:

• Brodieho absces – v oblasti epifýzy nebo metafýzy kosti se vytváří zaoblená dutina s mírně výrazným sklerotickým okrajem a přítomností známek sklerózy okolních oblastí. Klinicky je to doprovázeno lokálními příznaky typickými pro chronickou osteomyelitidu, ale bolest má tendenci nabývat na intenzitě v noci a při změnách povětrnostních podmínek.
• Garreova sklerotizující osteomyelitida je patologický proces lokalizovaný v diafýze kosti s tvorbou malých ložisek její vzácnosti a příznaky výrazné sklerózy kanálu kostní dřeně velké délky. Diafýza je vřetenovitá a zesílená. Tato forma je typicky charakterizována subakutním začátkem bez výskytu silné bolesti nebo horečky. Ale postupem času se bolest stává silnější, má tendenci zesílit v noci a vede ke snížení funkce postižené končetiny. U Garrého sklerotizující osteomyelitidy je také zřídka pozorována tvorba flegmón a píštělí.
• Albuminózní osteomyelitida Ollier je doprovázena tvorbou exsudátu v postižené oblasti, který je svými vlastnostmi a složením v mnoha ohledech podobný synoviální tekutině běžně přítomné v kloubech. Laboratorní testy v něm někdy mohou odhalit infekční agens. Klinicky se onemocnění projevuje jako bolest měkkých tkání v projekci postižené oblasti, která často převažuje nad ostatními příznaky. Rentgenové snímky vykazují známky aktivního reparačního procesu probíhajícího v kortikální vrstvě kosti.

diagnostika

Diagnóza chronické hematogenní osteomyelitidy, s výjimkou primární chronické formy, je obvykle provedena rychle, protože diagnóza „akutní hematogenní osteomyelitidy“ již byla stanovena. Ortopedický traumatolog vyšetří pacienta, zjistí povahu stávajících stížností a pokud existují charakteristické příznaky onemocnění, okamžitě předepíše přehledový rentgen. To nám umožňuje objektivně posoudit:

• povaha stávajících strukturálních změn;
• závažnost a rozsah patologického procesu.

Doporučuje se také multispirální CT. Tato metoda má širší možnosti než klasický RTG. S jeho pomocí je možné podrobněji vyhodnotit změny, ke kterým v kosti došlo. To je zvláště důležité v případě závažných rozsáhlých lézí, zejména hrudní kosti a pánevních kostí.

Hlavní radiologické příznaky ukazující na chronický hnisavý proces v kosti jsou:

• periostitis (objem a typ periostálních ložisek závisí na trvání a závažnosti hnisavého procesu);
• osteoporóza a osteonekróza;
• ztluštění a deformace postižené kosti;
• okluze medulárního kanálu;
• vytváření sekvestrů různých typů.

CT vyšetření chronické hematogenní osteomyelitidy je povinným diagnostickým krokem.

Pokud má pacient píštěl, doporučuje se podstoupit fistulografii. Tato studie nám umožňuje přesně určit směr pohybu píštěle, stupeň její tortuozity a vzdálenost od léze. Používá se také k posouzení objemu dutiny a přítomnosti komunikace mezi povrchem těla a sekvestrem. Kromě toho lze MRI provést pro hlubší vyšetření měkkých tkání.

Léčba

Hlavní metodou léčby chronické hematogenní osteomyelitidy je chirurgický zákrok. Jeho taktika je vyvíjena individuálně na základě dat získaných z rentgenového vyšetření, CT a fistulografie, jakož i s přihlédnutím k anatomickým rysům postižené kosti, věku pacienta, povaze existujících doprovodných onemocnění atd.

Operace je zaměřena na resekci neživotaschopných oblastí kosti, odstranění existujících sekvestrů, granulací v nich přítomných, píštělí a odvodnění vzniklé dutiny. V případě rozsáhlých lézí je indikován kostní štěp. K jeho provedení se používají svaly na cévním pediklu, fragmenty pacientovy vlastní chrupavky a kostí nebo krevní sraženiny s antibiotiky.

Pokud se rozvinou komplikace, zejména tvorba falešných kloubů, těžké deformity končetin, je nutná složitější operace. V takových případech může jít o osteotomii, resekci kosti nejen se známkami nekrózy, ale i mimo postiženou oblast atd.

Přítomnost jizev a destruktivních změn v měkkých tkáních obklopujících kost se stává další komplikací během chirurgického zákroku a zvyšuje jeho objem.

Chirurgická intervence se v akutní fázi neprovádí. Nezbytně jí proto předchází konzervativní terapie. Jeho hlavními úkoly je ničit patogenní mikroflóru, potlačovat zánětlivý proces a detoxikovat organismus. Proto jsou pacientům předepsány:

• antibiotika;
• oplachování antiseptickými roztoky;
• imunostimulanty;
• léky proti bolesti;
• kortikosteroidy;
• vazodilatátory.

Konzervativní terapie pokračuje i po operaci. Během rehabilitace se navíc provádí fyzioterapeutická léčba. Urychluje metabolické procesy, pomáhá snižovat záněty a urychluje procesy obnovy těla.

Izolovaná konzervativní terapie se provádí pouze tehdy, když není možné provést operaci v požadovaném objemu kvůli přítomnosti absolutních kontraindikací nebo odmítnutí pacienta.

Patologie tedy představuje vážné nebezpečí pro život a zdraví pacientů. Její léčba však stále zůstává jednou z nejobtížnějších otázek v purulentní chirurgii. Úspěšnost přijatých opatření přímo závisí na rychlosti žádosti pacienta o lékařskou pomoc a adekvátnosti poskytnuté léčby. Současně je dnes nejúčinnější metodou, která ve většině případů umožňuje dosáhnout úplného uzdravení, operace. Ale u dlouhotrvajícího zánětu je situace komplikovaná trofickými změnami v měkkých tkáních a těžkou kostní dystrofií, která v kombinaci se zhoršením místního krevního zásobení zhoršuje prognózu.