Cholesteróza žlučníku: co to je, léčba

Cholesteróza žlučníku (GBD) – Cholesteróza žlučníku je metabolické onemocnění charakterizované difúzním nebo fokálním hromaděním lipidů v jeho stěně, především ve formě volného a esterifikovaného cholesterolu. Nedostatek cholesterolu se vyvíjí s abnormálním ukládáním cholesterolu v lamina propria sliznice a ve sliznici samotné. Shluky mohou být lokální nebo difúzní. Vizuálně, s difúzním poškozením (celková forma), má makroskopický žlučník skvrnitý vzhled. Proto se mu někdy říká jahodový žlučník (červený hlen se zlatými skvrnami). Inkluze jsou lipidy nebo cholesterol, které se nacházejí ve stěně žlučníku. Ve skvrnité lokalizované (fokální) formě se CGP může jevit jako několik velmi malých polypů připojených k nezměněné stěně žlučníku. Polypy mohou mít různou velikost, v rozmezí 1-10 mm, a ne vždy jsou detekovány vizualizací. Takové polypy se nazývají cholesterolové polypy a tato forma onemocnění je někdy popisována jako benigní cholesterolová polypóza žlučníku.

Vyloučeno z této podpoložky

– cholesteróza žlučníku spojená s cholecystitidou (K81.-);

— cholesteróza žlučníku spojená s cholelitiázou (K80.-).

Období výskytu

Chronický průběh. Nejčastěji více než 2-4 roky.

Klasifikace

Rozlišují se následující formy cholesterolózy žlučníku:
— síťovina (asi 70 %);
– polypóza (asi 9 %);
– polypózní-retikulární forma.

Podle prevalence patologických změn se rozlišují:
– ohnisková forma;
– celková forma

Etiologie a patogeneze

Obecně je charakterizována nadměrnou akumulací esterů cholesterolu a triglyceridů v epiteliálních makrofázích ve sliznici a submukóze.

V patogenezi cholesterózy žlučníku se rozlišují následující mechanismy:

— Narušení metabolismu lipidů (zvýšené hladiny celkového cholesterolu a LDL-C v krvi).

— Zvýšená koncentrace cholesterolu a/nebo změny v poměru žlučových kyselin a cholesterolu ve žluči.

— Zvýšená absorpce žlučových micel, včetně cholesterolu, epitelem sliznice žlučníku.

— Změny v koncentraci a poměru sérových apolipoproteinů.

— Porušení kontraktilní funkce žlučníku.

Morfologicky:
— Pěnivé makrofágy v lamina propria sliznice a epitelu

— Hyperplazie slizničních klků s makrofágy na špičkách klků
— Obvykle nejsou zjištěny žádné známky cholecystitidy nebo jsou zjištěny minimální příznaky
— Tzv cholesterolové polypy žlučníku (vzácně s heterotopickou kostní tkání)
— Obvykle se změny týkají pouze žlučníku a extrahepatální žlučovody (až na vzácné výjimky) nejsou postiženy

Makroskopické nažloutlé útvary na povrchu sliznice žlučníku při histologickém vyšetření nejsou ničím jiným než vrcholy klků, v jejichž apikální části jsou shluky pěnivých buněk, které prosvítají jednovrstvou epitel.

Etiologicky významná patologie:
— Jakékoli stavy, které zhoršují reologické vlastnosti žluči a/nebo způsobují žlučový kal, jako je hepatitida, alkoholické onemocnění jater;
— Dyslipidémie a/nebo hypercholesterolémie. CZP se však může vyvinout i bez hypercholesterolémie, ale s porušením poměru apolipoproteinů B a A (geneticky podmíněná nebo získaná varianta). Tento stejný faktor určuje věk vývoje patologie.

— Obezita (zejména břišní forma), metabolický syndrom, diabetes mellitus, hypotyreóza.

— Stavy, které zhoršují průchod žluči žlučovými cestami. Dyskineze žlučových cest může být příčinou i důsledkem chronické dyskineze žlučových cest.

Epidemiologie

Věk: většinou dospělí a starší

Znak prevalence: Běžný

Poměr pohlaví (m/f): 1.2

1. Prevalence. Četnost detekce CGP, která není spojena s cholelitiázou, se podle různých autorů pohybuje v extrémně širokých mezích – od 3–5 % do 20 %. Tuto skutečnost lze vysvětlit používáním různých metod diagnostiky CZP (makroskopické či histologické posouzení operačního materiálu či pitvy) a jejich rozdílným informačním obsahem. Také nejvyšší míra detekce je pozorována během cílených studií v rizikových skupinách.
Protichůdné jsou také údaje o četnosti záchytu různých forem chronického onemocnění ledvin. Je to způsobeno tím, že zpravidla před operací jsou diagnostikovány polypózní formy, které jsou ve srovnání s jinými formami snáze zjistitelné. Zatímco v běžné populaci pacientů s CZP je tato forma ve srovnání s ostatními mnohem méně častá.
2. Pohlaví. Převažují muži (v rozmezí 15-70 %). Mezi pacienty s CGP spojenou s cholelitiázou (viz K80.-) je naopak zaznamenána převaha žen (70 % pacientů).
3. Věk. Nejčastěji starší 45 let. U mužů se však tato patologie spojená s vrozenou dyslipidémií může projevit dříve.

Faktory a rizikové skupiny

Anomálie žlučových cest
Dyslipidémie (jakéhokoli původu)
Chronická cholecystitida
Virová hepatitida B a C
Metabolický syndrom
Obezita (obvykle břišní)
Hypercholesterolémie (jakéhokoli původu)
Rodinná historie
Dyskineze žlučových cest (jakéhokoli původu)

Klinický obraz

Klinická kritéria pro diagnostiku

obezita; dyspepsie; bolest v pravém hypochondriu; nadýmání; postprandiální povaha symptomů; nesnášenlivost tučných jídel;

Příznaky, průběh

Stávající příznaky u chronické infekce žlučových cest jsou způsobeny přidáním cholecystitidy a dysfunkcí žlučových cest. Neexistují žádné specifické příznaky chronického onemocnění žlučových kamenů spojené s cholelitiázou.
Jsou pozorovány typické tupé bolesti v pravém hypochondriu a dyspeptické poruchy, jasně spojené s příjmem tučných jídel. Porovnání klinického obrazu s výsledky studie kontraktilní kapacity žlučníku ukázalo, že bolest se objevuje při poklesu kontraktilní funkce žlučníku.
Vyšetření může odhalit zvětšení pravého laloku jater. Pozitivní příznaky žlučníku a epizody biliární koliky s největší pravděpodobností naznačují přidruženou cholecystitidu.
Chronická cholangitida by měla být podezřelá v přítomnosti odpovídajících potíží trvajících alespoň 2 roky u starších a starších jedinců s klinickými příznaky souběžné patologie: hypercholesterolémie nebo dyslipidémie (ateroskleróza, ischemická choroba srdeční, xantelasma), diabetes mellitus, abdominální obezita, metabolický syndrom.

diagnostika

Cholesteróza žlučníku by měla být zvažována v přítomnosti klinických projevů onemocnění žlučníku (dyskineze), dyslipidémie a nepřítomnosti stínů žlučových kamenů na cholecystogramech. Ve většině případů je však diagnóza stanovena během operace nebo při pitvě.
Zajímavá je skórovací škála pro předoperační diagnostiku CGP (M. B. Shcherbinina), kde se hodnotí několik znaků (klinické, laboratorní, vizualizační údaje), které vykazovaly senzitivitu a specificitu kolem 92 %.

1. Kdy orální cholecystografie Plnění žlučníku kontrastem může být normální nebo nedostatečné a jeho vyprazdňování po odběru žloutků může být pomalé. Někdy je detekována hypertonická dyskineze. Cholecystografie může odhalit tečkovaný vzor nebo pruhování a u pseudopolypózní formy malé defekty výplně. Ve žlučovém sedimentu lze nalézt mnoho krystalů cholesterolu bez zrn kalciumbilirubinátu,

2. Hlavní předoperační metodou diagnostiky cholesterózy žlučníku je kontrola ultrazvukem (ultrazvuk)

Analýza ultrazvukového obrazu cholesterózy žlučníku umožnila identifikovat echografické znaky charakteristické pro její různé morfologické varianty.

– Malé inkluze cholesterolu, tvořící difuzní síťku v tloušťce submukózní vrstvy o velikosti 1-2 mm, vypadají jako lokální zesílení nebo zhutnění stěny žlučníku a v některých případech způsobují dozvuk (echografický příznak „kometový ohon“).
– Polypoidní formu cholesterózy mohou představovat výrůstky vycházející přímo z podslizniční vrstvy. Mají následující ultrasonografické charakteristiky: průměr ne více než 2-4 mm, široká základna, hladký obrys. Tyto polypy jsou obvykle hyperechogenní (obr. 4).
-Nejčastější cholesterolové polypy žlučníku jsou velké 4-10 mm. Tyto polypy jsou obvykle umístěny na tenké stopce, jejich obrys je hladký, jejich echogenita odpovídá jaterní tkáni a nevytvářejí akustický stín.
-Velké polypy – více než 11 mm – jsou hypoechogenní a mají vroubkovaný obrys.

2.1. Retikulární forma cholesterózy žlučníku

Obvykle je délka hyperechogenních inkluzí nad 5–15 mm považována za známku difuzní retikulární formy cholesterózy žlučníku, méně než 5 mm – fokální forma. Nejobtížněji diagnostikovatelná je retikulární forma cholesterózy. Důležitými podmínkami pro diagnostiku tohoto stavu jsou zkušenosti výzkumníka a kvalitní ultrazvukové vybavení.

2.2. Polypózní forma cholesterózy žlučníku

Během screeningového procesu se frekvence záchytu této formy výrazně zvýšila a u gastroenterologických pacientů je asi 4,3–6,9 %.

Naprostá většina detekovaných polypů je benigních (75 %), přičemž 90 % tvoří cholesterolové polypy, obvykle menší než 10 mm. Tato forma GERD je častější u mužů, přičemž poměr mužů k ženám je 1,15 ku 1.

3. HIDA odhaluje pokles kontraktility žlučníku.

4. CT/MRI s kontrastem je nejinformativnější metodou pro polypózní formu.

Laboratorní diagnostika

Zjištěné laboratorní příznaky lze seskupit do příznaků dyslipidémie, příznaků rozvoje komplikací CGP, příznaků doprovodné patologie (např. steatohepatitida). Objektivně (mimo komplikací) jsou pro potvrzení diagnózy důležité pouze dyslipidémie, hypercholesterolémie a hyperglykémie.

Diferenciální diagnostika

Obecná ustanovení.
1. Klinické projevy CGP jsou nespecifické a neumožňují jej odlišit od jiných chronických onemocnění žlučníku.
2. Největší význam pro předoperační diagnostiku má ultrazvuk.

Diferenciální diagnostika retikulární formy cholesterózy žlučníku (upraveno podle Butorova L.I., 2012)

Hlavní klinické příznaky

Hlavní příznaky ultrazvuku

Retikulární forma cholesterózy žlučníku

Asymptomatický průběh – 5 %.

Dyspeptické potíže – 30 %.

Syndrom bolesti – 25 %.

Kombinace bolesti a známek dyspepsie – 40 %.

Mnohočetné malé (do 1–4 mm) hyperechogenní inkluze v tloušťce stěny žlučníku.

Nehýbou se a nevytvářejí akustický stín.

Za největšími inkluzemi cholesterolu může být přítomen efekt dozvuku (kometový ohon).

Často je v anamnéze akutní cholecystitida.

Dlouhodobý, progresivní průběh s exacerbacemi projevujícími se bolestí a dyspeptickým syndromem.

V případě exacerbace – leukocytóza, zvýšená ESR, hyperbilirubinémie.

Zvětšení nebo zmenšení žlučníku.

Heterogenní a nerovnoměrné ztluštění stěny žlučníku (až 7–15 mm), někdy její vrstvení.

Kameny, echogenní suspenze, tmelovitá žluč v dutině žlučníku. Abnormální umístění a posun střevních kliček směrem ke žlučníku, zvýšená echogenita žlučníkového řečiště.

Neexistují žádné specifické klinické projevy.

Odlišuje se od chronické cholecystitidy, karcinomu žlučníku.

Výrazné ztluštění stěny žlučníku s malými echo-negativními inkluzemi (sinusy), méně často hyperechogenními inkluzemi.

80 % má žlučové kameny.

Klinické příznaky se pohybují od bolesti břicha po nevysvětlitelný úbytek hmotnosti a žloutenku.

Nerovnoměrné ztluštění (≥8–15 mm) a heterogenní struktura stěny žlučníku.

Dopplerografie odhalí narušení struktury cévního vzoru.

Komplikace

1. Onemocnění žlučových kamenů s cholecystitidou nebo bez ní. Při infiltraci stěn žlučníku cholesterolem je narušena jeho motorická funkce, která za podmínek přesycení žluči cholesterolem přispívá k tvorbě cholesterolových kamenů. Proto bylo navrženo, že cholelitiáza a chronické onemocnění žlučových kamenů jsou klinickými subfenotypy stejného onemocnění, jehož společným faktorem patogeneze jsou poruchy metabolismu lipoproteinů s nízkou hustotou.
2. Dyskineze žlučových cest.
3. Rakovina žlučníku. Otázka cholesterolových polypů jako prekancerózního stavu je diskutována, některé studie ukazují, že ve skupině pacientů s adenokarcinomem je procento záchytu konkomitantní CLP vyšší.
4. Cholecystitida, pankreatitida jsou vzácné komplikace.

Léčba

Obecná ustanovení.
Diferenciální diagnostika u polypů a rakoviny žlučníku je obtížná. Proto existují dvě taktiky, jak takové pacienty zvládat: plánovaná cholecystektomie bez konzervativní terapie (kvůli riziku chybějících maligních nádorů) a konzervativní léčba následovaná cholecystektomií v případě neúspěchu. Taktika se vybírá s ohledem na stav pacienta, formu onemocnění a přítomnost komplikací.

1. V případě nefunkčního žlučníku a výrazných klinických projevů, stejně jako pro pacienty zatěžující dyskineze, je vhodné zvážit problematiku cholecystektomie. Pokud dojde k infekci, léčba se provádí antibakteriálními léky (viz Cholecystitida). Některé kliniky provádějí cholecystektomii bez komplikací z důvodu velkého počtu nebo velikosti polypů. Jako indikace k cholecystektomii bez ohledu na klinický obraz slouží i zvětšení velikosti polypů nebo jejich počet v dynamice za 6 měsíců ultrazvukového sledování, ale i původně velké polypy (více než 10 mm).

2. Konzervativní terapie.

Cíl konzervativní léčby cholesterózy žlučníku:
– zmírnění klinických příznaků;
— regrese nebo zastavení progrese patologického procesu ve stěně žlučníku, odstranění dyskineze;
— odstranění sekundárních dysfunkcí žlučníku a žlučových cest;
— úprava poruch lipidů;
— léčba doprovodných onemocnění žlučníku (cholecystitida), slinivky břišní (pankreatitida) a tenkého střeva, zejména s lokalizací patologického procesu v terminálním úseku.

2.1. Léčba pacientů s chronickou pankreatitidou ursosanem v denní dávce 10-15 mg/kg tělesné hmotnosti je účinná přibližně u 70-90 % pacientů.

2.2. 10 % pacientů nereaguje dobře na konzervativní léčbu a musí podstoupit cholecystektomii.

2.3. 20 % pacientů má částečný efekt, který vyžaduje delší léčbu nebo vyšší dávky ursosanu. Pacienti s tímto

skupiny, u kterých nedochází k obnovení kontraktilní schopnosti žlučníku, by měly být odeslány k chirurgům

2.4. Průměrná doba léčby je 9 měsíců (pro některé – 6 měsíců, pro jiné – 15 měsíců). U mladých pacientů (do 30 let) je časový rámec kratší (5-6 měsíců).
2.5. Ultrazvukové monitorování se provádí každých 6 měsíců u polypózní formy a každých 6-12 měsíců u retikulární formy.
2.6. Dieta je podobná jako u cholelitiázy: frakční jídla s denním obsahem bílkovin 15-20%, tuky – 30%, sacharidy – 50-55%; omezení kalorického příjmu; omezení „rychlých“ sacharidů a žáruvzdorných a živočišných tuků.

2.7. Fyzická aktivita ke snížení BMI.
2.8. Spazmolytika, prokinetika a další symptomatická terapie.

A.A. Ilchenko formuloval kontraindikace pro konzervativní léčbu chronického žlučového refluxu:

— polypózní forma cholesterózy s mnohočetnými polypy a rozšířeným procesem, který pokrývá všechny stěny žlučníku, zejména u lidí starších 60 let;
— přítomnost polypů o průměru větším než 1 cm;
— nemožnost provést diferenciální diagnostiku za účelem vyloučení maligních lézí žlučníku;
— snížená kontraktilní funkce žlučníku (vyprazdňovací koeficient menší než 30 %).

Předpověď

Prognóza je příznivá. Uvádí se i možnost spontánní regrese CGP s věkem a v souvislosti s tím i vymizení klinických příznaků.
Podle některých zpráv je míra recidivy cholesterolových polypů přibližně 10 % ročně.

Hospitalizace

K plánované chirurgické léčbě.

Prevence

Zaměřeno na léčbu etiologicky významné patologie, a pokud je stanovena diagnóza, na pravidelné ultrazvukové sledování.

informace

informace

1. Ivančenková, R. A. Žlučové kameny a cholesteróza žlučníku: různá onemocnění nebo různé projevy jednoho procesu / R. A. Ivančenková, E. R. Atkova // Experimentální a klinická gastroenterologie. — 2011. — N 4 . — S. 92-98 .

2. Sablin O.A., Ilchishina T.A., Ledovskaya A.A.

Onemocnění žlučníku: možnosti terapie přípravky kyseliny ursodeoxycholové. Metodická příručka. Petrohrad 2013

3. A.A „Cholesterolóza žlučníku. Taktika managementu a léčby pacienta“ TĚŽKÝ PACIENT ČÍSLO ČASOPISU: ČERVEN 2010

4. Skórovací systém pro diagnostiku cholesterózy žlučníku / M. B. Shcherbinina [et al.] // Experimentální a klinická gastroenterologie. — 2010. — N 4 . — S. 33-40 .

Souvislost mezi cholesterolózou a rakovinou žlučníku.

Rev Med Chil. 2010; 138(7):804-8 (ISSN: 0034-9887)

Roa I; od Aretxabala X; Ibacache G; Muñoz S

Cholesteróza žlučníku (cholecystitida, synonyma “lipoidóza”, “lipoidní cholecystitida”) je hromadění a ukládání tuků (zejména cholesterolu mastného alkoholu) ve slizniční stěně žlučníku, což vede k poruchám jeho peristaltiky a v důsledku toho k celková dysfunkce žlučového systému a také podporuje tvorbu kamenů (žlučových kamenů).

Patogenetické mechanismy cholesterózy nejsou v současné době zcela objasněny, výzkum probíhá, ale většina zdrojů interpretuje CHL jako poruchu metabolismu lipidů (procesů metabolismu, zpracování a vstřebávání tuků). Rozlišovat fokální a difúzní formy cholesterózy; difúzní se zase dělí na retikulární, polypní a smíšené.

Naše klinika má specialisty, kteří se na toto onemocnění specializují.
(1 specialista)

2. Příznaky onemocnění

Dosud nepanuje shoda v tom, zda by měla být cholesteróza považována za nezávislé onemocnění nebo zda by měla být zvažována v kontextu obecnějších cholecystopatií. Opravdu, klinické projevy cholesterózy jsou velmi podobné příznakům biliární dyskineze nebo cholecystitidy:

• nepohodlí nebo tupá bolest v pravém hypochondriu, ke které dochází po jídle (zejména kořeněné jídlo);
• dyspepsie („podrážděný žaludek“);
• paroxysmální bolest v pravém hypochondriu (považovaná za víceméně specifický příznak cholesterózy, ale může být i důsledkem ucpání vývodu kamenem).

Někdy se objeví cholesteróza latentně, bez znatelných projevů.

Statistika

Obecně se uznává, že cholesteróza postihuje především ženy mladého a zralého věku (od 35 let). nadváha, sklon k nadměrnému nezdravému stravování.

3. Diagnostika onemocnění

Vzhledem k nejasné etiologii a nedostatku jasných nozologických kritérií, stejně jako časté kombinaci cholesterózy s cholelitiázou a biliární dyskinezí, může diagnóza CGP způsobovat určité obtíže. Obvykle je předepsán soubor klinických testů, nicméně ve většině případů je možné klinický obraz (rozdíly v tloušťce výstelky žlučníku) objasnit pouze pomocí metody diagnostiky hardwaru:

• radiografie;
• Ultrazvuk žlučníku;
• magnetická rezonanční cholangiografie.

Často je cholesteróza diagnostikována až jako výsledek operace na žlučníku (cholecystotomie, cholecystektomie) nebo při pitvě.

4. Léčba cholesterolu

Léčba cholesterolu je obvykle součástí soubor opatření zaměřených na léčbu dyskineze:

• dieta s minimálním cholesterolem a důrazem na rostlinné oleje;
• rozdělené pokrmy;
• choleretické léky;
• antispasmodika, analgetika (pokud je bolest);
• léky, které obnovují přirozenou rovnováhu kyselin a cholesterolu;
• antibakteriální látky (pokud je diagnostikována infekce).

V případě závažných a terapeuticky rezistentních příznaků, jakož i v přítomnosti závažných komorbidních (přidružených) onemocnění (kameny, polypózy atd.) je terapie volby cholecystektomie – odstranění žlučníku.

Ve většině případů prognóza je příznivá.

články o onemocnění jater<img src=”https://medintercom.ru/img/articles.png” />

Shromáždili jsme pro vás zajímavé a užitečné informace týkající se hepatologie. V článcích jsou popsána onemocnění jater, jejich příznaky, diagnostika a léčba, stejně jako nejmodernější metody vyšetření jater a žlučových orgánů.

• Nealkoholická steatohepatitida
• Elastometrie. Fibroscan jater
• Tmavá moč
• Zácpa. Příčiny, příznaky, diagnostika a léčba zácpy.
• Abdominální absces
• Hořkost v ústech. Příčiny a léčba hořkosti v ústech

• Jaterní dystrofie. Příčiny, příznaky a léčba
• Benigní nádory jater
• Hypersplenismus. Příčiny, příznaky a léčba
• Budd-Chiariho nemoc a syndrom
• Venookluzivní onemocnění jater
• Cholecystektomie. Podstata metody, indikace a kontraindikace