Jaterní absces: příčiny, příznaky, léčba

Za posledních 15 let bylo pozorováno 92 dobrovolníků s bakteriálními jaterními abscesy (29 mužů, 63 žen, věk 7 až 87 let). Za posledních pět let se počet nemocných nad 60 let více než zdvojnásobil a v porovnání s předchozími pěti lety se počet komplikovaných forem onemocnění ztrojnásobil.

Klíčová slova

Plný text

Navzdory mnohaletým výzkumům chirurgů z celého světa není problém léčby hnisavých procesů v játrech stále ani zdaleka vyřešen. Mortalita se ustálila na vysoké úrovni a i ve specializovaných léčebných ústavech kolísá od 12 do 50 % [3-5, 7]. Bez ohledu na to, jak velká je touha lékaře porazit infekci nekrvavým způsobem, když se v játrech vytvořil absces, až na výjimky (amébový absces), jedinou účinnou léčbou je drenáž léze, předepisování cílených antibiotik a terapie, která stimuluje obranyschopnost organismu.

Za posledních 15 let bylo pozorováno 92 dobrovolníků s bakteriálními jaterními abscesy (29 mužů, 63 žen, věk 7 až 87 let). Za posledních pět let se počet nemocných nad 60 let více než zdvojnásobil a v porovnání s předchozími pěti lety se počet komplikovaných forem onemocnění ztrojnásobil. U 31 pacientů byly zjištěny následující komplikace abscesů: průnik hnisu do subdiafragmatického prostoru (10), pod játra (9), do osrdečníku (2), do volné dutiny břišní (4), do dutých orgánů hl. břicha (2), hnisavá destrukce pravé plíce ( 2), trombóza portální žíly nebo jejích přítoků (2). U 26 z nich byl stanoven klinický obraz sepse s různým stupněm hepatorenální nebo hepatocerebrální insuficience. Je charakteristické, že bez ohledu na věk nastaly komplikace u jedinců, kteří v minulosti dlouhodobě užívali glukokortikoidy a antibiotika kvůli základním nebo souběžným onemocněním a kteří v současné době podstupovali 2-4týdenní kúry zkušební léčby stejným drogy. Retrospektivní analýza ukázala, že v současné fázi vývoje klinické chirurgie by měla být juvantibusová diagnostika odsuzována, neboť zkušební léčba antibiotiky a jinými léky vede k zatemnění, klinickým projevům jaterních abscesů, oddalování chirurgické sanitace patologického ložiska a smrti.

Při formulování diagnózy je zcela zřejmé, že je nutné objasnit základní onemocnění, které je výchozím pozadím, které samo o sobě často určuje taktiku chirurga a osud pacienta. V etiologické struktuře bakteriálních abscesů tvořila peritonitida 43,5 % (tabulka). Po analýze zkušeností s léčbou 1600 pacientů s různými klinickými formami peritoneálního zánětu jsme zjistili, že hlavními předpoklady pro výskyt jaterních abscesů jsou: 1) opožděná hospitalizace a chirurgický zákrok; 2) neúplná sanitace hnisavého ložiska v břišní dutině u akutní difuzní purulentní peritonitidy, kdy chirurg použil jiný ekonomický přístup než širokou střední laparotomii; 3) použití výplachu břicha spíše než suchého záchodu u difuzní peritonitidy, kdy se horní břišní dutina dosud nepodílela na zánětu; 4) nekontrolovaná a nekontrolovaná pasivní abdominální dialýza u akutní difuzní purulentní peritonitidy.

Mezi příčinami peritonitidy, končící tvorbou jaterních abscesů, je na prvním místě akutní destruktivní cholecystitida (27), nikoli akutní apendicitida (7), jak se dříve věřilo [11]. co to je? Výsledek kontaktu, cholangiogenní nebo portální cesta šíření infekce? Při hodnocení výsledků 820 operací akutní cholecystitidy nás upozornila na skutečnost, že u všech 27 případů onemocnění komplikovaného jaterními abscesy byla vzhledem k tehdejším tradicím drenáž operačního pole. prováděno gázovými ubrousky s mastí Višnevského, která neposkytovala dostatečný drenážní účinek. Drenáž subhepatálního prostoru perforovanými polyetylenovými hadičkami s aktivní aspirací nebo i bez ní však takové komplikace neprovázely. Je tedy důvod se domnívat, že volba optimální drenážní metody dokončující cholecystektomii u destruktivní cholecystitidy přímo souvisí s prevencí jaterních abscesů.

S abscesy cholangiogenního původu se rok od roku setkáváme nejen v urgentních případech, ale i při plánovaných operacích. Ve struktuře nemocí v našem materiálu tvořily 30 %. Pacienti s takovými abscesy byli přijímáni z jiných chirurgických nemocnic 3–4 týdny po operacích hepatobiliárního systému, u kterých nebyla biliární hypertenze rozpoznána nebo eliminována (tabulka). Abscesy byly zpravidla důsledkem déletrvající mechanické žloutenky nebo anikterické formy biliární hypertenze. Bez ohledu na povahu obstrukce hlavních žlučových cest (nádor, kámen atd.) byly charakteristické znaky takových abscesů mnohočetnost lézí ve formě miniabscesů a závažnost klinického průběhu. Z hlediska prevence jaterních abscesů a dalších klinických variant postcholecystektomického syndromu je naléhavá potřeba provádět všechny plánované operace jater a žlučových cest pouze ve specializovaných chirurgických nemocnicích.

Relativně malou, ale zvláště závažnou skupinu tvořili pacienti s abscesy arterio-metastatického původu v důsledku anginy pectoris, furunkulózy, osteomyelitidy nebo potvrzené sepse. U 14 z 16 takových pacientů byly klinické příznaky jaterního abscesu dlouhodobě hodnoceny jako projevy nedávné chřipky nebo akutního respiračního onemocnění. Navzdory stále se rozšiřujícímu arzenálu diagnostických metod byly u 17,4 % pacientů rozpoznány abscesy až při pitvě a u 15 % byla diagnóza zpožděna z důvodu dlouhodobého pobytu v léčebné nebo infekční nemocnici. Domníváme se, že závažná doprovodná onemocnění (cukrovka, plicní srdeční selhání atd.) by neměla omezovat, ale spíše povzbuzovat chirurga k aktivnímu vyhledávání abscesu a provádění jeho neodkladné chirurgické sanitace. Při nejasné diagnóze laparoskopie, parieto- a portohepatografie zpravidla neřešily diagnostické pochybnosti a samotné výkony byly pacienty obtížně tolerovatelné.

Neocenitelnou pomoc poskytuje skenování jater radioaktivním zlatem a echografické vyšetření [1, 3, 7], které jsme úspěšně použili u 6 pacientů. Při absenci takových informativních neinvazivních výzkumných metod v chirurgické nemocnici nás v diagnosticky obtížných případech zachránila multiaxiální punkce jater, která byla prováděna pouze během dne, kdy byl operační sál plně připraven k okamžité operaci. V pochybných případech je lepší provést diagnostickou laparotomii, než odsuzovat pacienta k pomalému poklesu.

Chirurgická intervence jako součást komplexní léčby byla provedena u 74 (80,4 %) pacientů. Volba chirurgické taktiky byla provedena odlišně, protože neexistuje žádná dobrá nebo špatná metoda operace – každá z nich má své vlastní indikace.

Pokud se absces zkomplikoval rupturou do subdiafragmatického nebo subhepatálního prostoru, byla provedena široká drenáž podle A. V. Višněvského. Nejlepší přístup pod bránici je extraserózní s resekcí VIII, IX a X žeber v závislosti na lokalizaci abscesu, úrovni bránice a stupni hepatomegalie. Pokud byly hepato-subdiafragmatické abscesy doprovázeny hnisavým zánětem pohrudnice nebo perikarditidou, pak byla otevřená drenáž podle Melnikova-Višněvského kombinována se samostatnou uzavřenou drenáží pleurální a perikardiální dutiny. Jednostupňová drenáž hnisavých dutin přes pravý pleurální přístup je obtížně tolerovatelná, neboť je provázena závažným respiračním selháním.

U nekomplikovaných bakteriálních abscesů povrchové lokalizace byla preferována metoda polouzavřené drenáže. Pouze u 6 pacientů s chronickým průběhem onemocnění, kdy došlo k silnému pouzdru, byla provedena primární resekce VI-VII segmentů jater obsahujících absces. Právě tito pacienti měli hladký pooperační průběh a co nejkratší dobu rehabilitace.

Cholangiogenní abscesy jsou často mnohočetné a vyžadují vnější drenáž žlučových cest. V takových případech byla provedena laparotomie v pravém hypochondriu. Pomocí vyšetření, palpace a diagnostické punkce umožnila identifikaci dalších hnisavých ložisek a současně provedení choledochostomie. Přesvědčili jsme se, že cholecystostomie ani při volné průchodnosti cystického vývodu nezajistí úplnou dekompresi a sanitaci žlučových cest. Pro drenáž abscesové dutiny však není laparotomický přístup příliš vhodný. Byl použit pouze tehdy, když hnis pronikl do subhepatálního prostoru. Ve všech ostatních případech byly drény odstraněny samostatným řezem nejblíže k abscesu.

Jiná taktika byla použita ve vztahu k abscesům lokalizovaným hluboko v jaterním parenchymu. Abscessotomie je zde nebezpečná kvůli riziku krvácení, úniku žluči a hemobilii. Proto jsme vyvinuli a zavedli do klinické praxe metodu polouzavřené drenáže, která je založena na Seldingerově principu. Do otvoru punkční jehly se vloží vodicí sonda a jehla se vyjme. Plastové katétry rostoucí velikosti jsou postupně zaváděny do dolního pólu abscesu až do vnitřního průměru 10-12 mm. Každý následující katétr je o 60 mm kratší než předchozí. Samostatnou punkcí na stejném principu je na horní pól abscesu instalován druhý katétr o průměru 3-4 mm (obr. 1). Slouží k propojení patologické dutiny s atmosférou a k přívodu léčivých roztoků. Oba katétry jsou vyvedeny trokarovou punkcí a oblast mezi povrchem jater a břišní (hrudní) stěnou je pokryta omentem na noze. Hlavní řez je pevně sešit. Popsaná technická metoda je pro svou jednoduchost, bezpečnost, spolehlivou izolaci hnisavého ložiska od okolních tkání a dobrou funkci sifonu příznivě srovnatelná s ostatními drenážními metodami.

Rýže. 1. Drenáž hlubokého solitárního jaterního abscesu. Popis v textu.

Naše verze polouzavřené drenážní metody zahrnuje i medicinální sanitaci hnisavého ložiska. Před identifikací mikrobiální flóry byla do dutiny abscesu zavedena antibiotika ze skupiny neomycinu, která mají široké spektrum účinku a nejsou inaktivována exsudátem. Od třetího dne po operaci byla zavedena kapací dialýza s ředěním roztoku jodinolu 1:10. Časná nebo nucená dialýza s podáním tryskové tekutiny vždy způsobila hyperpyretickou reakci a zhoršení celkového stavu pacienta. Nedávno jsme upustili od zavádění antibiotik do dutiny abscesu, protože frakční dialýza s použitím téměř jakéhokoli antiseptika vždy poskytovala terapeutický účinek.

Polouzavřená drenážní metoda současně umožňuje objektivní posouzení procesu eliminace zbytkové dutiny. Za tímto účelem byla provedena průtoková dialýza s pacientem vleže na levém boku po aspiraci obsahu abscesu. Objem patologického prostoru odpovídá množství spotřebované tekutiny od začátku dialýzy do objevení se trysky v drenáži. Stejná metoda polouzavřené drenáže byla použita pro aktivní eliminaci patologické dutiny s tuhými stěnami. Dutina byla utěsněna Višněvského mastí přes přívodní katetr a ten byl ucpán. Výtokový katetr byl připojen k jakémukoli vakuovému zařízení, které vytvářelo konstantní podtlak v rozmezí od 196 do 392 Pa.

Vzhledem k moderním možnostem anesteziologie a intenzivní medicíny je nutno uznat chirurgickou taktiku operování pacientů s bakteriálním jaterním abscesem ve 2 stádiích za neudržitelnou. Zhoršuje stav pacienta a podporuje progresi purulentně-septického procesu. Takto jsme operovali 3 pacienty s fatálním koncem ve druhé fázi chirurgické intervence.

V lékařské literatuře rozšířená představa o inoperabilitě pacientů s mnohočetnými metastázujícími jaterními abscesy při septikémii nebo „portální pyémii“ je podle našeho názoru mylná. Pravda, v takových případech je těžké počítat s plnou chirurgickou sanitací, ale drenáží hlavní ohnisko je jedním z prostředků boje proti infekci. Takové pacienty jsme operovali následujícím způsobem. Incizí v pravém hypochondriu byla po obvodu dolního okraje jater fixována báze velkého omenta k pouzdru Glisson a falciformnímu vazu ve formě zástěry. Poté byla všechna identifikovaná hnisavá ložiska otevřena a jejich dutina byla ošetřena 1% roztokem jodinolu. Na přední plochu jater byl umístěn doutníkový drén ve formě vějíře, který byl vyveden nejkratší cestou, nejčastěji periostem 2. resekovaného žebra. Volný okraj omenta byl umístěn na drenáž a celý přední povrch jater, který byl fixován třemi stehy k bráničnímu pobřišnici. V přítomnosti abscesů na spodním povrchu jater byla provedena dodatečná sanitace. Operace byla ukončena suturou vrstvy po vrstvě břišní stěny s umístěním latexového drénu pod játra (obr. 9 a, b). Z 6 takto operovaných pacientů 7 přežilo, přičemž u XNUMX pacientů skončila intenzivní konzervativní terapie bez chirurgického debridementu smrtí.

Rýže. 2a, b. Drenáž mnohočetných jaterních abscesů. Popis v textu.

V případech abscesů levého laloku jater zjištěných před operací, stejně jako v případech hnisavých ložisek nejasné lokalizace, je opodstatněná pouze střední laparotomie. Pravidla pro chirurgickou sanitaci levostranných abscesů zůstávají stejná, pouze se odstraňují drény levým laterálním kanálem.

Se zaváděním proteolytických enzymů do dutiny bakteriálního abscesu jsme opatrní, protože po tomto výkonu jsme pozorovali profuzní krvácení, které vyžadovalo reoperaci a těsnou tamponádu. Kromě toho je třeba vzít v úvahu, že proces odmítnutí nekrotické tkáně v játrech na rozdíl od jiných orgánů probíhá rychle a použití průtoku, frakční dialýzy a terapeutického vakuování dále urychluje sanitaci patologické dutiny. Bohužel použití dvoulumenových trubic [5] vyráběných tuzemským lékařským průmyslem pro tyto účely má značná omezení kvůli malému průměru lumenů.

K odstranění patologické dutiny doporučuje R. P. Askerkhanov [2] plastickou operaci lůžka abscesu pomocí omenta na noze. Toto doporučení jsme použili dvakrát, ale bez úspěchu (odmítnutí a destrukce omenta) a přikláníme se k tomu, že je v podmínkách bakteriálního abscesu považujeme za nedostatečně podložené.

Jednou z hlavních příčin nepříznivých výsledků v léčbě jaterního hnisání je oběhové selhání. Proto jsme ve všech fázích chirurgické léčby prováděli intenzivní infuzní terapii. Infuzní médium tvořily léky s detoxikačním, hemoragickým, hemodynamickým a kardiotonickým účinkem. Pro zajištění účinného průtoku krve byly roztoky podávány nejkratší cestou do podklíčkové žíly pod kontrolou arteriálního a centrálního venózního tlaku.

Stejně jako jiní autoři [6, 8, 10] byly při mnohočetných jaterních abscesech, cholangitidě a septikopyémii pokud možno současně předepisovány 2–3 typy kompatibilních antibiotik s cíleným účinkem. Byly také podávány intraportálně přes rekanalizovanou pupeční žílu. U abscesů tromboflebitického původu byl do infuzního média podávaného do pupeční žíly přidán heparin.

Zvláštní pozornost byla věnována pacientům se závažným klinickým průběhem, u kterých byl obsah abscesu sterilní, což však nevylučovalo přítomnost bakteriální infekce [9, 10, 12]. V takových případech byl léčebný komplex doplněn předepisováním metronidazolu. U dvou našich pacientů byl terapeutický efekt jasně patrný až po intraportálním podání 0,1% roztoku solafuru.

Použití popsaného léčebného programu umožnilo za posledních 5 let snížit celkovou mortalitu na jaterní abscesy ze 40,6 na 23,9 % a pooperační mortalitu z 31 na 10,8 %. Samotný fakt, že celková mortalita byla výrazně vyšší než pooperační, potvrzuje prvenství chirurgické metody v komplexní léčbě onemocnění.

1. Pro léčbu jaterních abscesů by neměla existovat žádná univerzální chirurgická metoda. Klíčem k úspěchu je včasná diagnostika, včasná a úplná drenáž hnisavého ložiska na pozadí intenzivní, cílené antibakteriální a infuzní terapie.
2. Pokud to nemocniční podmínky, zkušenosti chirurga, stav pacienta, povaha a lokalizace patologického procesu dovolují, je třeba dát přednost radikálním operacím.
3. V případě hluboké lokalizace jednotlivého abscesu v játrech je navržena možnost polouzavřené drenáže.