Ateroskleróza karotických tepen

Ateroskleróza karotických tepen – je chronické systémové onemocnění charakterizované ukládáním lipidových plaků v karotických cévách. Patologie nastává, když jsou poruchy metabolismu lipidů kombinovány se zánětlivými změnami v intimě tepen a zvýšeným sklonem k trombóze. Ateroskleróza karotid je charakterizována asymptomatickým průběhem. Klinické projevy se objevují až při rozvoji komplikací. Pro diagnostiku se používá duplexní ultrazvuk cév, angiografie, CT nebo MRI mozku. Léčba zahrnuje hypolipidemickou terapii, úpravu životního stylu a odstranění velkých plátů pomocí minimálně invazivních nebo chirurgických metod.

ICD-10

I70.8 Ateroskleróza jiných tepen

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Ateroskleróza karotických tepen (ateroskleróza karotid) je v lékařské literatuře pokryta méně ve srovnání s cerebrální nebo koronární formou onemocnění, ale má důležitý klinický význam. Onemocnění je označováno za jeden z hlavních prediktorů rozvoje cévních komplikací, včetně cévních mozkových příhod a přechodných ischemických příhod. Screeningové ultrazvukové vyšetření odhalí u 2–8 % pacientů aterosklerotické pláty v karotických tepnách, které blokují více než polovinu jejich průsvitu a výrazně zhoršují průtok krve.

  

  Ateroskleróza karotických tepen

  Příčiny

  Aterosklerotické léze karotických tepen se vyvíjejí podle stejných vzorců jako jiné formy aterosklerózy. Nekontrolovatelné rizikové faktory byly dobře prostudovány: věk nad 55–60 let, mužské pohlaví a zatížená rodinná anamnéza srdečních onemocnění. Mezi modifikovatelné faktory patří dieta s vysokým obsahem cholesterolu, fyzická nečinnost, dyslipidémie a špatné návyky. V moderní kardiologii existuje několik teorií rozvoje aterosklerózy:

  • Hemodynamická teorie. Četná pozorování dokazují souvislost mezi aterosklerózou karotid a arteriální hypertenzí. Zúžení karotických tepen je pozorováno minimálně u 30 % pacientů s dlouhodobou hypertenzí, což je spojeno s negativním vlivem vysokého krevního tlaku a rozvojem chronického zánětu v cévní stěně.
  • Receptorová teorie. Mnoho vědců nazývá poruchy krevního lipidového spektra primárním článkem při tvorbě aterosklerotického plátu. Zvýšení aterogenních lipoproteinových frakcí podporuje ukládání lipidů v intimě karotických tepen, což má za následek tvorbu patognomických „pěnových“ buněk.
  • Neuro-metabolická teorie. Vegetativní inervace a vaskulární trofismus závisí na obecném stavu neuroendokrinní regulace v těle. Na pozadí chronického psycho-emocionálního stresu a nepříznivých exogenních faktorů se zvyšuje kontrola nad změnami vaskulárního tonu a poruchami metabolismu lipidů.
  • Trombogenní teorie. Tvorba aterosklerotického plátu je usnadněna zvýšenou viskozitou krve a tvorbou parietálních krevních sraženin v tepnách. V oblastech intimy postižených tromby se mnohem rychleji ukládají aterogenní lipidy a vzniká ateroskleróza karotických tepen.

  Patogeneze

  Ve vzniku aterosklerózy karotid hrají roli tři klíčové faktory: nerovnováha mezi frakcemi „dobrého“ a „zlého“ cholesterolu, chronický zánět cévní stěny a zvýšený sklon k tvorbě trombů. Patologický proces se může vyskytnout ve vnitřní nebo zevní karotické tepně, v nepříznivých situacích dochází k mnohočetným lézím cévního bazénu.

  Vznik aterosklerózy začíná akumulací lipidů v intimě, která vypadá jako skvrna nebo pruh. Postupně se na tomto místě objevuje vystupující plak, který obsahuje lipidy a pojivovou tkáň. Následně se jeho obal ztenčuje, což vytváří příznivé podmínky pro odlučování úlomků a embolii mozkových tepen s rozvojem poruch prokrvení mozku.

  

  Ateroskleróza karotických tepen

  Příznaky

  Charakteristickým rysem aterosklerózy karotických tepen je absence jakýchkoli klinických projevů. Dokud jsou lipidové plaky malé velikosti a průtok krve v karotickém povodí je udržován na správné úrovni, pacient ani nemá podezření na problém. Jak se hemodynamika zhoršuje, objevují se neurologické příznaky, které jsou způsobeny poruchou průtoku krve mozkem.

  U komplikovaných forem karotické aterosklerózy si pacienti stěžují na periodické závratě, bolesti hlavy a sníženou výkonnost. Pokud nemoc přetrvává delší dobu, vznikají problémy s pamětí, koncentrací a rychlostí myšlení. Pokud onemocnění způsobí epizodu akutní cerebrovaskulární příhody (ACVA), je možná ztráta motorických a senzorických funkcí.

  Vzhledem k tomu, že ateroskleróza karotických tepen je ve většině případů doprovázena poškozením koronárních cév a arteriální hypertenzí, pacienti pociťují srdeční symptomy. Někteří lidé si stěžují na nepravidelný srdeční tep, bolest na levé straně hrudníku a dušnost při fyzické námaze. Když dojde k ateroskleróze tepen dolních končetin, je problémem zvýšená únava a bolest nohou při chůzi.

  Komplikace

  Přítomnost a stupeň zúžení karotických tepen lékaři využívají k posouzení rizika ischemického poškození mozku. Při stenóze menší než 50 % je pravděpodobnost poruchy průtoku krve mozkem 3–4,8 %. Pokud je stupeň zúžení mezi 50-70 %, pravděpodobnost vzniku cévní mozkové příhody je asi 10 % ročně. Při progresi aterosklerózy a arteriální stenózy o více než 70 % dosahuje výskyt neurologických komplikací 15–46 %.

  Asi 20–25 % lidí s aterosklerózou a. carotis interna má v anamnéze „tiché“ mrtvice – odumření malé oblasti mozkové tkáně, která nezpůsobuje typický klinický obraz a není včas diagnostikována. Tuto komplikaci lze odhalit pouze cíleným skenováním pomocí MRI nebo CT. Riziko asymptomatické cévní mozkové příhody prudce stoupá u pacientů s kombinací karotidové aterosklerózy a arteriální hypertenze.

  diagnostika

  Karotidová ateroskleróza je často detekována při rutinním kardiologickém vyšetření pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem podle škály SCORE. Pacient může také samostatně vyhledat schůzku s neurologem se stížnostmi na závratě a kognitivní poruchy. Komplexní diagnostický program zahrnuje následující metody:

  • Ultrazvuk krčních tepen. Při vyšetření cév v duplexním režimu se současně hodnotí tloušťka komplexu intima-media (IMC), přítomnost a velikost aterosklerotických plátů a hemodynamické parametry v povodí karotidy. K upřesnění informací se používá triplexní skenování, které je doplněno barevným mapováním průtoku krve.
  • Angiografie hlavních tepen hlavy. Rentgenové kontrastní vyšetření slouží k co nejpřesnější vizualizaci lokalizace, velikosti a strukturních znaků lipidového plátu. Výsledky rentgenu bude určitě vyžadovat cévní chirurg pro volbu operační taktiky.
  • CT vyšetření mozku. Neurozobrazování je indikováno u všech pacientů se zjevnými neurologickými příznaky au pacientů s asymptomatickou aterosklerózou k vyloučení případů „tiché“ cévní mozkové příhody. Pro podrobnější studium struktury nervové tkáně se navíc provádí MRI.
  • Echokardiografie. K posouzení ejekční frakce a zjištění známek hypertrofie myokardu, které jsou typické pro dlouhodobou arteriální hypertenzi, je nutné ultrazvukové vyšetření srdce. Komplexní diagnostiku doplňuje elektrokardiografie a denní monitorování krevního tlaku (ABPM).
  • Laboratorní testy. Výsledky lipidogramu – stanovení hladiny celkového cholesterolu a lipoproteinových frakcí – hrají důležitou roli v diagnostice a volbě léčby. Diagnostický program zahrnuje klinický krevní test, rozšířenou biochemickou studii a koagulogram. Podle indikací se stanoví indikátory akutní fáze a myokardiální markery.

  Diferenciální diagnostika

  Vzhledem k tomu, že ateroskleróza karotid je většinou asymptomatická a je určena ultrazvukovým zobrazením, zkušený lékař nemá při stanovení diagnózy žádné pochybnosti. Ve složitých případech může být vyžadována diferenciální diagnostika symptomů onemocnění s neurodegenerativními onemocněními neaterosklerotické geneze, prostor zabírajícími lézemi mozku a asthenovegetativním syndromem.

  

  Ultrazvuk krčních tepen

  Léčba aterosklerózy karotických tepen

  Konzervativní terapie

  Úprava metabolismu lipidů začíná dietou. Všem pacientům se doporučuje snížit příjem nasycených živočišných tuků a jednoduchých sacharidů a omezit konzumaci kuchyňské soli. V jídelníčku by měla převažovat jídla s bílkovinami, komplexními sacharidy a rostlinnými nenasycenými tuky. Lidem s obezitou je předepsána hypokalorická dieta a proveditelný sportovní trénink pro postupné hubnutí.

  Základem farmakoterapie jsou statiny – léky první volby na dyslipidémii. Jejich dávkování se volí individuálně s ohledem na stupeň kardiovaskulárního rizika a cílové ukazatele lipidového profilu. Statiny jsou účinné při snižování aterogenních frakcí krevních lipidů a prevenci kardiovaskulárních příhod. Kromě statinů jsou předepsány léky z jiných skupin: inhibitory PCSK9, fibráty, blokátory vstřebávání cholesterolu ve střevě.

  K prevenci tromboembolických komplikací je indikována terapie antikoagulancii a antiagregancii, které normalizují reologické vlastnosti krve a snižují riziko tvorby trombů. V případě arteriální hypertenze je léčebný režim doplněn antihypertenzivy. Dle indikací je terapie posílena přípravky PUFA, které příznivě ovlivňují metabolismus lipidů a činnost kardiovaskulárního systému.

  chirurgická léčba

  Pokud je tepna stenotická z více než 50 %, jsou v anamnéze kardiovaskulární komplikace nebo se objevují příznaky aterosklerózy, je pacientům doporučena operace na postižené cévě. Největší účinnost prokázaly dvě metody: karotická endarterektomie, která zahrnuje odstranění plaku malým řezem v cévní stěně, a karotická angioplastika – balonková katetrizace a umístění stentu do zúžené oblasti tepny.

  Prognóza a prevence

  Ateroskleróza karotických tepen je spojena s vysokým rizikem neurologických komplikací, proto její průběh a výsledek bude záviset na včasnosti diagnózy a dodržování předepsaného léčebného režimu pacientem. Preventivní opatření zahrnují nízkocholesterolovou dietu, aktivní životní styl, kontrolu hmotnosti a krevního tlaku. V prevenci hraje důležitou roli rutinní vyšetření karotických cév u rizikových osob.

  1. Cerebrovaskulární onemocnění a aterosklerotická stenóza karotické tepny: chirurgické a lékové přístupy k terapii / A.A. Beljajev// Pharmateka. – 2019. – №9.

  2. Význam subklinické aterosklerózy karotických tepen pro primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Přehled hlavních mezinárodních studií/ E.K. Bukina, E.V. Bochkareva// Racionální farmakoterapie v kardiologii. – 2016. – №5.

  3. Asymptomatická stenóza karotických tepen: jiný pohled na problém / M.M. Tanashyan// Anály klinické a experimentální neurologie. – 2009. – №2.