Příčiny, příznaky a formy epifyziolýzy

Anatomické a fyziologické vlastnosti rostoucí dětské kosti a v ní probíhající aktivní restrukturalizační procesy mohou natolik změnit průběh a projevy patologického procesu, že někdy nastávají značné potíže při diagnostice poranění.

Křehkost metafyzárního úseku tubulární kosti, přítomnost radiolucentních růstových zón, primárních a přídatných osifikačních jader a četné variace ve struktuře rostoucí kosti způsobují další rys dětského traumatu, někdy velmi obtížně diagnostikovatelný – epifyziolýzu a osteoepifyziolýzu . Epifyziolýza je porušení celistvosti kosti v nezralé kostře, která prochází zcela nebo částečně podél epifýzové růstové ploténky (pruh chrupavky, díky kterému u dětí dochází k růstu tubulárních kostí do délky. Osteoepifyziolýza je traumatická ruptura a posunutí epifýzy s částí metafýzy podél linie růstové chrupavky před ukončením procesu osifikace.

U novorozenců a kojenců osifikační centra v epifýzách chybí nebo jsou slabě vyjádřena, proto je rentgenová diagnostika epifyziolýzy a osteoepifyziolýzy bez posunu obtížná. Posun osifikačního centra vzhledem ke kostní diafýze lze zjistit pouze srovnáním se zdravou končetinou na rentgenových snímcích ve dvou projekcích. U starších dětí je osteoepifyziolýza snáze diagnostikována: RTG ukazuje zlom kostního fragmentu (střepiny) metafýzy tubulární kosti.

Při diagnostice epifyzeolýzy a osteoepifyzeolýzy je důležitá lokalizace úponu kloubního pouzdra na kloubní konce kosti: vyskytují se tam, kde se kloubní pouzdro uchytí na epifyzární chrupavce kosti, např. na zápěstních a hlezenních kloubech, na kloubech a kloubech. distální epifýza femuru. V místech, kde je vak přichycen k metafýze tak, že je jím překryta růstová chrupavka a neslouží jako místo jejího uchycení (například kyčelní kloub), nedochází k epifyziolýze.

Vyklouznutí hlavice femorální epifýzy může být i netraumatického původu – juvenilní epifyziolýza hlavice femuru, jejíž typický věk vývoje je 12-14 let. V tomto případě nemusí být vůbec žádné trauma v anamnéze, nebo se může jednat o drobné trauma, které umožňuje pouze detekci existující erytemalýzy. V takových případech je pozorována bolest v kyčelním kloubu, kulhání a omezený pohyb v kloubu. Diagnóza je potvrzena rentgenovým vyšetřením. Juvenilní epifyziolýza je „čistá“ epifyziolýza, která při absenci vytěsnění fragmentů je radiolucentní, a proto způsobuje diagnostické potíže. Magnetická rezonance je užitečná při rozpoznávání takových epifyzárních lézí.

V oblasti ramenního kloubu osifikuje hlava pažní kosti díky třem osifikačním centrům – hlavu, větší a menší tuberkuly. Jádro malého tuberkulu existuje velmi krátkou dobu a téměř není zachyceno. Do 7-8 let existují dvě osifikační jádra, která se následně spojí a vytvoří jedinou kostní hlavici. Vzhledem k tomu, že růstová zóna hlavy humeru je umístěna horizontálně na předním povrchu a stoupá nahoru pod úhlem vzadu, tvoří na zadním rentgenovém snímku trojúhelník. Základna tohoto trojúhelníku je často brána jako linie zlomu. Vzhledem k anatomickým rysům (kloubní pouzdro je uchyceno na anatomickém krčku) dochází častěji k osteoepifyziolýze v ramenním kloubu.

Loketní kloub je zvláště obtížné diagnostikovat; Aby se předešlo chybám při interpretaci poškození tohoto kloubu u dětí, je nutné znát načasování vzhledu osifikačních jader a věkové charakteristiky každého z nich. V obtížných případech je nutné provést srovnávací rentgen obou loketních kloubů. Existují však anatomické varianty jednostranné fragmentace osifikačních jader, u nichž hlavní roli v diagnostice hrají údaje o anamnéze a výsledky klinického vyšetření.

Podle V.S. Maiková – Stroganová a D.G. Rokhlina (1957) zjistil, že osifikační jádra se u chlapců objevují později. Jádro v capitate eminenci humeru se tvoří jako první (do konce 1., začátku 2. roku života) a do 5. roku se málo mění. Někdy se nalézají dva body osifikace eminence capitate. Počínaje 8-10 lety se v eminenci hlavy (nebo v hlavě kondylu humeru podle pařížské nomenklatury přijaté v roce 1980) objevují další osifikační body, které mohou simulovat malé fragmenty. Tyto body získávají normální houbovitou strukturu a splývají s hlavními jádry capitate eminence, díky čemuž vnější dřík humerálního bloku osifikuje. Mediální část bloku osifikuje z několika jader, která se objevují ve věku 9-12 let (u dívek – v 7 letech).

Nerovnoměrné kontury a mnohočetné osifikační body v humerálním bloku jsou příčinou častých diagnostických chyb. Stanovení diagnózy zlomeniny humerálního bloku je obtížné, ale možné. G.M. Ter-Eglizarov (1978) se domnívá, že nepřímým znakem blokové zlomeniny je porušení správných vztahů kostí, které tvoří loketní kloub v laterální projekci. Proximální konec ulny je spolu s fragmentem bloku posunut nahoru a dopředu, což se na RTG snímku projevuje superpozicí stínu metafýzy ulny na eminenci capitate a hlavici radia.

Suprakondylické zlomeniny humeru jsou u dětí poměrně časté. To je vysvětleno věkově podmíněnými anatomickými rysy jeho distálního konce, který je zakřivený vzhledem k diafýze v úhlu otevřeném dopředu. Kost v této oblasti je ztenčená, kortikální vrstva je nedostatečně vyvinutá, což způsobuje nízkou pevnost tohoto úseku zejména u dětí ve věku 7-9 let. V laterální projekci loketního kloubu je odhaleno: normálně je projekce hlavice kondylu umístěna anteriorně od podélné osy diafýzy humeru u suprakondylické zlomeniny je posunuta posteriorně; .

Epifyziolýza a metaepifyziolýza hlavice kondylu humeru u dětí jsou intraartikulární zlomeniny, které se nejčastěji vyskytují ve věku od 4 do 10 let.

Ve věku 4-8 let se objevuje osifikační centrum vnitřního epikondylu humeru. Vnitřní epikondyl příležitostně osifikuje z několika bodů a lze to pozorovat pouze na jedné straně. Pokud je v anamnéze trauma, je takový obraz často považován za zlomeninu. Rozpoznání osteoepifyziolýzy mediálního epikondylu je často obtížné. Následující může naznačovat rupturu: na rentgenovém snímku v zadní projekci se vzdálenost mezi apofýzou a metafýzou humeru zvětšuje, ale nerovnoměrně; obrysy apofýzy ze strany metafýzy se stávají nerovné, osa apofýzy se vůči původnímu stavu posouvá; Epikondyl je posunut především mediálně a distálně. Synostóza mediálního epikondylu nastává ve věku 15-19 let.

Osifikační centrum laterálního epikondylu humeru neexistuje dlouho: objevuje se v 9-10 letech a ve 12-13 letech se spojuje s eminencí hlavy. Zlomenina laterálního epikondylu je obvykle spojena s nepřímým mechanismem poranění: dítě padá na nataženou ruku a hlavní síla nárazu se přenáší na loketní kloub podél podélné osy radia, jehož hlava spočívá proti hlavici kondylu pažní kosti a odlomí menší či větší část distální metafýzy zvenčí, dochází k posunu úlomku kosti (střepiny). Pokud navíc rovina lomu prochází pouze růstovou zónou, mluvíme o epifyziolýze hlavice kondylu humeru, ale k čisté epifyziolýze dochází zcela výjimečně. Nejčastěji rovina lomu prochází v šikmém směru přes distální metaepifýzu humeru (zespodu a zevnitř, zvenčí a shora). Protože metafyzární část kosti je méně silná než růstová zóna, obvykle dochází k epifyziolýze.

Olecranon má obvykle alespoň dva body osifikace; První se objeví ve věku 7-9 let, druhý ve věku 10-11 let. Při jejich odlišení od traumatických fragmentů je třeba si uvědomit, že zpravidla postrádají normální kostní strukturu a mají vzhled intenzivního stínu (hrudka vápna).

Synostóza olekranonu je obvykle lokalizována na jeho bázi, tzn. distálně od růstové zóny apofýzy.

Diagnostika subluxace hlavice radia u dětí často představuje značné obtíže. D.G. Rokhlin (1936) navrhl následující pravidlo: osa proximálního konce radia (nad úrovní tuberosity), rozšířená až k eminenci hlavy pažní kosti, rozděluje tento na dvě stejné části. To je určeno v profilových i atypických projekcích. Když se poloměr posune, osa rozděluje eminenci hlavního města na dvě nestejné části.

V oblasti kyčelního kloubu se ve věku 13-15 let objevuje osifikační centrum horní vnější části acetabula, které lze zaměnit za rupturu kosti. Co se týče traumatu kyčelního kloubu u dětí, nejobtížněji diagnostikovatelné jsou ruptury chrupavky ve tvaru Y a traumatická epifyziolýza hlavice femuru bez posunu. Diagnózu často stanoví až pozdější radiologické příznaky: předčasná synostóza růstových zón, resorpce v oblasti hlavy nebo výskyt periostálního kalusu. Současně je nutné odlišit traumatickou epifyziolýzu hlavice femuru od juvenilní epifyziolýzy hlavice femuru. Charakteristickým rysem je, že traumatická epifyziolýza je vždy osteoepifyziolýza, je detekována ve věku 6-8 let a předchází jí významné trauma. Uklouznutá epifyziolýza je jen uklouznutá epifyziolýza („čistá“ epifyziolýza) a nemusí být v anamnéze žádné trauma.

Určité diagnostické obtíže mohou nastat i při vyšetření kolenních a hlezenních kloubů v případě jejich poranění.

Lobulární čéška, zejména bilobulární čéška, je někdy mylně považována za zlomeninu. U lobulární čéšky jsou sousední obrysy hladké, překryté uzavírací deskou a obrysy úlomků jsou zaoblené. Z traumatických poranění v oblasti kolenního kloubu u dětí je nejčastější vyklouznutí epifýzy distálního femuru. Jeho diagnóza před 4-5 lety je obtížná, protože epifýza je podstatně menší na šířku než metafýza a je od ní oddělena širokou epifýzou. V tomto věku je však epifyziolýza této lokalizace extrémně vzácná.

V proximální epifýze tibie dochází k epifyziolýze extrémně zřídka, protože proximální konec kosti je obklopen silnými vazy a šlachami. Osifikace distální epifýzy tibie nastává v důsledku kostního rudimentu, který se objevuje 1,5-2 roky po narození. Podle N.S. Kosinskaya (1958) se bod osifikace vyskytuje v mediální polovině chrupavčité epifýzy a často si u dětí do 5-6 let zachovává tuto excentrickou polohu, která je někdy mylně považována za epifyziolýzu.

Na apexu mediálního kotníku se ve věku 9–13 let objevuje další osifikační jádro os subtibialis, které obvykle ve 12–14 letech srůstá s hlavní částí epifýzy. Os subtibialis je často mylně považován za avulzi kostního fragmentu. Všechny vazy hlezenního kloubu jsou uchyceny pod epifyzární linií, proto jsou v případě úrazu vytvořeny příznivé podmínky pro epifyziolýzu. Při poranění mediální části kloubu dochází k epifyziolýze mediálního fragmentu epifýzy. V tomto případě se mediální část růstové zóny jeví jako rozšířená a v centrální části epifýzy je často viditelná vertikální linie lomu.

Při poranění laterální části kloubu dochází nejčastěji k osteochondróze laterálního malleolu. Při osteoepifyziolýze tibie stoupá linie lomu metafýzy směrem nahoru z růstové zóny a ze zadní-vnější části metafýzy tibie se odlomí dosti velký klínovitý fragment. Na zadním rentgenovém snímku je tento typ zlomeniny obtížně detekovatelný, ale laterální rentgenový snímek je velmi informativní (Сhigot PL, Estcve P., 1967). V případech, kdy ještě nejsou žádná osifikační centra nebo jsou epifyzární zóny široké, je diagnóza epifyziolýzy stanovena na základě rentgenového snímku pořízeného 10. den po úrazu, protože v této době se objevuje periostální kalus. V pochybných případech se provede rentgenový snímek podobného kloubu neporaněné končetiny. Někdy se epifyzeolýza na rentgenových snímcích neobjeví.

Rentgenová diagnostika poranění dlouhých tubulárních kostí a kloubů končetin u dětí by tedy měla být založena především na znalosti jejich anatomických, fyziologických, klinických a rentgenových znaků. Správná a včasná diagnostika kostního traumatu je klíčem nejen ke správné volbě taktiky léčby lékařem, ale umožní i soudnímu znalci ve spolupráci s radiologem činit informované závěry o jeho mechanismu.

Současně, jak ukazuje praxe, zhotovení rentgenových snímků ve dvou standardních obecně uznávaných projekcích neumožňuje vždy odborníkovi jasně určit mechanismus vzniku zlomeniny, protože fragmenty se mohou posunout nejen do šířky a délky, ale také změnit polohu během otáčení – to je Firstly; za druhé, morfologická struktura zlomenin kostí v dětství se liší od struktury u dospělých, což vyžaduje určité znalosti o traumatech v dětství, stejně jako identifikaci těchto příznaků a jejich interpretaci na rentgenových snímcích. Vše výše uvedené nám umožňuje dospět k závěru, že pro přesnější stanovení zlomeniny a mechanismu jejího vzniku je nutné provést rentgenové snímkování kostí ve třech polohách končetiny, jako je například fotografování signálu při forenzní fotografii. .

Reference

1. Maiková – Stroganová V.S., Rokhlin D.G. Kosti a klouby v RTG snímku: končetiny. L.: Medgiz, 1957.-483S.
2. Ter-Eglizarov G.M. Chyby a komplikace při léčbě zlomenin dlouhých tubulárních kostí u dětí. M.: Medicína, 1978.- 183P.
3. Rokhlin D.G. Rentgenová osteologie a rentgenoartrologie. L. – Biomedgiz, 1936.- 336P.
4. Kosinskaya N.S. Rentgenové vyšetření v protetice po amputaci končetiny: Průvodce pro radiology a lékaře protetických a ortopedických pracovišť. L. – Medgiz, 1958. – 216S.