Jaké je nebezpečí adenomu nadledvin?

Taková diagnóza vždy rozděluje život na „před“ a „po“. Všechny emocionální zdroje pacienta a jeho příbuzných jsou uvrženy do starostí a strachu. Ale právě v tuto chvíli je nutné změnit vektor „pro co“ na vektor „co se dá dělat“.

Velmi často se pacienti na začátku své cesty cítí extrémně sami. Ale musíte pochopit – nejste sami. Pomůžeme vám vyrovnat se s nemocí a projdeme s vámi ruku v ruce všemi fázemi léčby.

Nabízíme vám stručný, ale velmi podrobný přehled nádorů nadledvin. Připravili jej vysoce kvalifikovaní odborníci z onkologicko-urologického oddělení Výzkumného ústavu urologie a intervenční radiologie N.A.Sechenova. Lopatkina, PhD Iriny Ognerubové a Pavla Penkova pod vedením vedoucího katedry, PhD. Alexandra Kachmazová.

Tato brožura obsahuje informace o diagnostice a léčbě nádorů nadledvin. Zde jsou shromážděny hlavní metody léčby této nemoci, včetně nejnovějšího vývoje domácích a zahraničních onkologů.

Chceme vám pomoci porazit rakovinu!

úvod

Nadledvinky (glandulae suprarenales, adrenalеs) jsou párový orgán, žlázy s vnitřní sekrecí, které produkují biologicky aktivní látky – hormony. Každá nadledvina (pravá je trojúhelníkového tvaru, levá má tvar půlměsíce) se nachází nad horním pólem ledviny (obr. 1). Hmotnost a velikost nadledvin je individuální. U dospělého člověka se hmotnost pohybuje od 7 do 20 g (průměrně 11-18 g), podélná velikost dosahuje 6 cm, příčná velikost do 3 cm, tloušťka ≥ 1 cm uzavřený v tenkém vazivovém pouzdru, z něhož vybíhají nadledvinky do tloušťky výhonků. Strukturálními prvky parenchymu jsou: vnější kortikální vrstva, kůra (silnější, žlutohnědé barvy, reprezentovaná žlázovou a pojivovou tkání) a vnitřní dřeň (hnědočervené barvy, tvořená chromafinními a sympatickými nervovými buňkami) ( Obr. 2). Kůra nadledvin se skládá ze tří zón a produkuje hormony – kortikosteroidy: mineralokortikoidy (aldosteron) jsou produkovány v zona glomerulosa, glukokortikoidy (hydrokortizon, kortikosteron) v zona fasciculata a pohlavní hormony (androgeny) v zona reticularis. Účinek kortikosteroidů je velmi rozmanitý a spočívá v regulaci metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů a vody a soli. Hormony dřeně jsou katecholaminy – adrenalin a noradrenalin. Podílejí se na fungování orgánů a systémů v extrémních podmínkách (stres): zvyšují kontrakci srdečního svalu, působí vazokonstrikčně, zvyšují krevní tlak, mění hladinu cukru v krvi.

adrenokortikální rakovina nadledvin (rakovina kůry nadledvin)

Adrenokortikální karcinom (ACC) je vzácný maligní nádor pocházející z kůry nadledvin. Incidence ACR je 0,7-2 případy na 1 milion obyvatel za rok. Ženy mají větší pravděpodobnost rozvoje ACR než muži (55–60 %). Průměrný věk infikovaných je 46 let (vrchol výskytu je 40–60 let).

Rakovina kůry nadledvin může být hormonálně aktivní, produkovat nadbytek hormonů, a hormonálně neaktivní, když sekrece hormonů zůstává v rámci fyziologických norem. Hormonálně aktivní ACR je pozorována u 50–60 % pacientů.

Rizikové faktory pro adrenokortikální rakovinu nadledvin

U dospělých je naprostá většina ACR sporadická (náhodná, nikoli dědičná). Jako příčiny byly popsány různé poruchy chromozomů 11 a 17.

Vysoké riziko je zprostředkováno přítomností řady dědičných syndromů, způsobených chromozomálními, genovými, mitochondriálními mutacemi (rozpad dědičného aparátu buňky), jejichž součástí je ACR:

• Li-Fraumeni syndrom je charakterizován výskytem maligních nádorů měkkých tkání, mléčných žláz, mozkových nádorů a ACC.
• Beckwith-Wiedemannův syndrom – klinické projevy zahrnují abnormálně velký jazyk, zvětšené vnitřní orgány, defekt přední stěny břišní (umbilikální kýla), nádory jater, ledvin a ACC.
• Carneyho komplex je vzácný syndrom, při kterém jsou popsány mnohočetné benigní a maligní novotvary kůže, srdce a endokrinních orgánů.
• Gardnerův syndrom je mnohočetná polypóza tlustého střeva v kombinaci s osteomy kostí lebky a kožními lézemi.
• Syndrom MEN typu 1 (mnohočetná endokrinní neoplazie) je způsoben nádory nebo hyperplazií (proliferace prvků strukturální tkáně) štítné žlázy, příštítných tělísek, slinivky břišní a nadledvin.

Klinické projevy adrenokortikálního karcinomu nadledvin

Klinický obraz je pestrý a je spojen s nadměrnou produkcí hormonů. U žen, v důsledku produkce zvýšených hladin mužských pohlavních hormonů, virilizační syndrom (lat. virilis – muž, charakteristický pro muže), charakterizovaný růstem vlasů na obličeji, změnou zabarvení hlasu, zastavením menstruace u mužů, klinicky se nadbytek androgenů zpravidla nemusí projevit.

• Aldosteron může způsobit zvýšený krevní tlak, svalovou slabost, křeče, časté močení a žízeň;
• estrogeny – u mužů růst prsní tkáně, snížená nebo úplná absence sexuální touhy, impotence u žen – nepravidelná menstruace, děložní krvácení v menopauze, obezita;

Kromě toho se v případě metastatického procesu mohou objevit stížnosti z postižených orgánů (plíce, játra, kosti).

Mezi nespecifické klinické příznaky patří: přítomnost volumetrického útvaru v břiše, pocit distenze, bolesti břicha a zad.

Jak se projevuje Itsenko-Cushingův syndrom?

Itsenko-Cushingův syndrom je způsoben neregulovanou nadměrnou sekrecí kortizolu nádory kůry nadledvin a má řadu charakteristických příznaků:

• obezita
• kulatý tvar obličeje (“měsíční tvář”)
• akné
• ztenčení kůže, atrofie elastických vláken a v důsledku toho vznik purpurově modrých strií na břiše, stehnech a hýždích
• snížení svalové hmoty
• zvýšený krevní tlak
• zvýšení hladiny cukru v krvi
• nadměrný růst vlasů (u žen)
• amenorea (u žen)
• osteoporóza

Je důležité si uvědomit, že Itsenko-Cushingův syndrom může být způsoben nemocemi, které nejsou spojeny s nádorem nadledvin!

Diagnóza podezření na nádor nadledvin

V první fázi je nutné pečlivě prostudovat pacientovy obtíže, anamnézu a provést fyzikální vyšetření (pozornost je třeba věnovat typu ochlupení, povaze rozložení tukové tkáně, velikosti mléčných žláz, stupeň vývoje vnějších genitálií atd.).

Dále se doporučuje zhodnotit hormonální aktivitu nádoru pomocí následujících laboratorních metod:

• supresní test s 1 mg dexamethasonu (krátký dexamethasonový test) a následné stanovení sérové ​​koncentrace kortizolu v ranních hodinách. Test se provádí ambulantně: ve 23.00:1 se podá dexamethason v dávce 8.00 mg druhý den ráno v XNUMX:XNUMX, odebere se krev a analyzují se změny hladiny kortizolu. Zvýšení koncentrace kortizolu v krevním séru ukazuje na nadbytek glukokortikoidů.
• stanovení vylučování (uvolňování) volného kortizolu v denní moči
• Stanovení adrenokortikotropního hormonu v krevním séru v ranních hodinách
• stanovení sérových steroidních hormonů (dehydroepiandrosteron sulfát, 17-hydroxyprogesteron, androstendion, testosteron, 17-β-estradiol u mužů a žen po menopauze)
• stanovení vztahu mezi hladinami aldosteronu a plazmatickou aktivitou reninu (u pacientů se zvýšeným krevním tlakem a/nebo sníženou koncentrací draslíku v séru)
• podrobné klinické a biochemické krevní testy

Indikace k laboratorním vyšetřením stanoví ošetřující lékař individuálně.

Další fází vyšetření je určení lokalizace nádoru a posouzení rozsahu nádorového procesu pomocí instrumentálních vizualizačních metod:

• Ultrazvukové vyšetření (UZ) břišních orgánů lze použít k primární diagnostice nádorů nadledvin, pokud není možná počítačová tomografie (CT)
• CT břišních orgánů s intravenózním bolusovým kontrastem s povinným hodnocením tří fází: před kontrastem (nativní), kontrastní fáze (arteriální a venózní), opožděná fáze (výplach, 10 minut po podání kontrastní látky)
• Magnetická rezonance (MRI) břišních orgánů s intravenózním kontrastem
• CT vyšetření hrudníku
• při podezření na metastatické léze mozku, kostí – MRI/CT mozku s intravenózním kontrastem, osteoscintigrafie (skenování kostí)
• pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie PET/CT se zavedením 18F-fluorodeoxyglukózy (18F-FDG) pro malé nádory (do 4 cm)

Ve fázi diagnózy a přípravy na léčbu by pacienti měli být konzultováni endokrinologem!

Cesty metastázy maligních nádorů nadledvin

Zhoubné nádory nadledvin metastazují lymfogenní a hematogenní cestou. Zhoubné nádory z kůry nadledvin mají výraznou tendenci k hematogenním metastázám, které postihují plíce, kosti, mozek, gastrointestinální trakt, ledviny a další orgány endokrinního systému. Maligní nádory z dřeně nadledvin (chromafinní tkáň) se primárně šíří do plic, kostí, mozku a lymfatických uzlin.

Lymfogenní cesta metastázy je realizována v lymfatických uzlinách, které se nacházejí kolem aorty (pro levou nadledvinu), kolem dolní duté žíly (pro pravou nadledvinku), v lymfatických uzlinách za aortou na úrovni nadledvinky. 11. a 12. hrudní obratel (pro oba nadledviny), dále nad bránicí v mediastinálních mízních uzlinách na úrovni 9. a 10. hrudního obratle.

V době diagnózy je rozšířený nádorový proces detekován u 30–40 % pacientů.

V jakých případech je indikována biopsie nádoru nadledvin?

V diagnostice nádorů nadledvin nemá punkční biopsie žádné výhody, je spojena s vysokým rizikem komplikací a může být indikována v následujících případech:

• pokud existuje podezření na metastázu v nadledvince z jiného primárního nádoru (jiná lokalizace)
• při podezření na lymfoproliferativní onemocnění s postižením nadledvin (charakteristickým znakem je oboustranné postižení nadledvin)

Biopsie tenkou jehlou se k ověření feochromocytomu nedoporučuje.

S jakými obtížemi se lze setkat v procesu diagnostiky nádorů nadledvin?

Detekce nádoru nadledvin představuje pro lékaře řadu výzev:

• nádor může být hormonálně neaktivní bez klinických a biochemických projevů dysfunkce odpovídajících vrstev nadledvin
• nádor může být hormonálně aktivní, což vyžaduje přesnou diferenciální diagnostiku s jinými stavy, u kterých je pozorována sekrece nadbytečných hormonálních hladin
• zdrojem nádoru v nadledvince mohou být jiné orgány
• nádor může být benigní nebo maligní

Staging adrenokortikálního karcinomu nadledvin

V klinické praxi se používá klasifikace TNM (International Classification of Malignant Tumors, kde Tumor je primární tumor, Node je metastáza do regionálních lymfatických uzlin, Metastasis je vzdálená metastáza) a klasifikace ENSAT, vyvinutá European Adrenal Tumor Working Group ( European Network pro studium nádorů nadledvin).

Nádor je omezen na nadledvinu, do velikosti 5 cm

Nádor je omezen na nadledvinu, je větší než 5 cm

Nádor je jakékoli velikosti a šíří se:

• do blízkých lymfatických uzlin a/nebo
• do přilehlých orgánů (ledviny, bránice, slezina, slinivka a/nebo velké cévy (ledvinová žíla, dolní dutá žíla).

Nádor je jakékoli velikosti a šíří se:

• do vzdálených orgánů (kosti, plíce, mozek atd.)
• do blízkých lymfatických uzlin a/nebo
• do přilehlých orgánů (ledviny, bránice, slezina, slinivka a/nebo velké cévy (ledvinová žíla, dolní dutá žíla).

Správný staging hraje klíčovou roli při hodnocení prognózy onemocnění a stanovení taktiky léčby (možnosti a rozsahu navrhované chirurgické intervence).

Léčba ACR

Hlavní metodou úplného vyléčení ACR je v současnosti chirurgická léčba. Doporučuje se, aby léčba byla prováděna ve specializovaném centru, kde odborníci nashromáždili teoretické a praktické zkušenosti. Rychlý růst nádoru a tendence k metastázování vyžadují okamžitou chirurgickou intervenci po dokončení adekvátního objemu diagnostických výkonů. Tato taktika je zvláště opodstatněná v kategorii pacientů s lokalizovaným nádorovým procesem, bez metastáz, kdy je šance na úplné uzdravení vysoká.

Vlastnosti chirurgické léčby:

• chirurgické výkony u nádorů nadledvin jsou klasifikovány jako komplexní, rozšířený nádorový proces je spojen s rozšířením rozsahu operace, resekcí přilehlých orgánů a vysokým rizikem intra- a pooperačních komplikací
• operace zachovávající orgán jsou kontraindikovány, doporučuje se úplné odstranění nádoru v jednom bloku bez poškození pouzdra
• Provedení lymfadenektomie zlepšuje výsledky léčby
• při absenci známek šíření nádoru do ledviny se nedoporučuje „profylaktické“ odstranění ledviny
• laparoskopické odstranění nádoru lze provést pouze ve stádiu I a II ve specializovaném pracovišti (hrozí poškození pouzdra nádoru a jeho rozšíření do dutiny břišní)
• v případě rozšířeného nádorového procesu s omezeným počtem vzdálených metastáz je možné provést cytoredukční operaci (zaměřenou na zmenšení objemu nádoru) v kombinaci s medikamentózní terapií

Jaké faktory ovlivňují prognózu onemocnění?

Nejdůležitější prognostické faktory jsou:

• stupeň prevalence nádorového procesu
• možnost úplného, ​​radikálního odstranění nádoru
• předchozí chirurgická léčba (v případě recidivy onemocnění nebo izolovaných metastáz, které vznikají po operaci, je účinné opakované radikální odstranění nádoru)
• maligní potenciál nádoru. Index proliferační aktivity Ki-67 ukazuje, jaké procento nádorových buněk se aktivně dělí. Vysoké hladiny Ki-67 v nádorech nadledvin jsou spojeny s horší prognózou.

Medikamentózní léčba adrenokortikálního karcinomu nadledvin

V případě vysokého rizika progrese onemocnění po chirurgické léčbě se doporučuje adjuvantní léčba. K tomuto účelu se používá protinádorové léčivo (mitotan, lysodren), které tlumí syntézu hormonů v kůře nadledvin (působí na fascikulární zónu, částečně retikulární zónu, bez ovlivnění glomerulární zóny). Léčba se provádí po dobu 2 až 5 let pod přísným neustálým dohledem lékaře a laboratorním sledováním koncentrace léčiva v krvi. Aby se zabránilo rozvoji akutní adrenální insuficience při užívání mitotanu, měli by pacienti dostávat hormonální substituční léčbu glukokortikoidy.

V přítomnosti rozšířeného metastatického procesu po předchozí chirurgické léčbě a rychlé progresi nádoru se doporučuje cytotoxická terapie v kombinaci s mitotanem. Nejúčinnějším popsaným režimem je režim, který zahrnuje etoposid, doxorubicin a cisplatinu.

Radiační terapie pro adrenokortikální rakovinu nadledvin

Ke snížení symptomatických projevů metastáz do kostí a centrálního nervového systému lze doporučit radiační terapii.

Co je feochromocytom?

Feochromocytom je nádor z chromafinních buněk dřeně nadledvin, které produkují katecholaminy (adrenalin, noradrenalin). Incidence feochromocytomu je 2-8 případů na 1 milion obyvatel za rok. Feochromocytom se vyskytuje u 0,1–1 % pacientů s arteriální hypertenzí. Muži a ženy ve věku 20 až 50 let onemocní stejně často. Většina feochromocytomů je sporadická (náhodná), pouze 10 % pacientů má dědičná onemocnění.

Klinické projevy jsou spojeny s produkcí nadměrných hladin katecholaminů a hlavní je zvýšení krevního tlaku (TK) (systolického i diastolického). Je možné neustálé, trvalé zvyšování krevního tlaku, připomínající svým průběhem hypertenzi nebo hypertenzní krize, zatímco v interkrizových obdobích se krevní tlak normalizuje. Doba trvání krizí se pohybuje od několika minut do několika hodin. Zvýšený krevní tlak je doprovázen bolestí hlavy, strachem, pocením, bledostí nebo zarudnutím kůže, křečemi, dušností, poruchou zraku atd. Prudké zvýšení krevního tlaku můžeme pozorovat spontánně nebo vyprovokované různými událostmi (fyzická, psychická zátěž ).

Důležité místo v diagnostice spolu s tradičními instrumentálními vyšetřovacími metodami mají laboratorní testy. Pacienti s feochromocytomem a přetrvávající hypertenzí mají typicky zvýšené hladiny katecholaminů v krvi a moči. Stanovení koncentrace hormonů nám umožňuje potvrdit nebo vyloučit onemocnění.

Hlavní metodou léčby feochromocytomu je chirurgický zákrok.

Pobočky a oddělení, kde se léčí nádory rakoviny nadledvin

MNIOI pojmenovaný po. P.A. Herzen

• Urologické oddělení s chemoterapií, přednosta – kandidát lékařských věd A.A. Krašeninnikov