Diagnostika juvenilní dermatomyositidy

úvod. Juvenilní dermatomyositida (JDM) je systémové autoimunitní onemocnění způsobené imunitně zprostředkovanou vaskulopatií a charakterizované symetrickou slabostí proximálního svalstva v kombinaci s typickými kožními vyrážkami (heliotropní vyrážka, Gottronovo znamení), možným postižením kloubů, plic, gastrointestinálního traktu a dalších orgánů. Onemocnění, které má rysy myositidy bez kožních lézí, se nazývá polymyositida (PM). Ve většině studií jsou dermatomyozitida a PM zvažovány společně kvůli podobnosti příznaků a vzácnosti obou onemocnění. Incidence JDM/PM je přibližně 2,5 případu na 100 000 dětské populace.

Onemocnění začíná ve většině případů ve věku 5–12 let, ačkoli může debutovat v dřívějším nebo starším věku. V předškolním věku je poměr nemocných dívek a chlapců stejný. V období puberty je JDM častější u dívek v poměru 2:1.

V současné době není přesná příčina JDM neznámá, i když se aktivně zvažuje multifaktoriální etiologie. Z faktorů prostředí jsou nejvýznamnější infekce a ultrafialové záření. Předpokládá se spouštěcí role virů Coxsackie B1 a ECHO, parvoviru B19, viru chřipky, viru lidské imunodeficience (HIV) a lymfotropního viru T-buněk (HTLV-1). Mnoho z těchto virů má tropismus pro svaly. Předchozí infekce může vyvolat autoimunitní proces, stejně jako exacerbaci příznaků onemocnění.

U dětí s idiopatickou imuno-zánětlivou myopatií jsou v krvi detekovány protilátky specifické pro myositidu (MSA) a protilátky spojené s myositidou (MAA). Údaje z 22 zemí byly analyzovány o prevalenci MCA a MAA v závislosti na geografické poloze a možné souvislosti s UV zářením. Získané výsledky potvrzují souvislost mezi hladinami anti-PL7, anti-Ro52, anti-La, anti-Ku a UV záření. Bylo zaznamenáno, že prevalence anti-Mi-2 se zvýšila v blízkosti rovníku, zatímco prevalence anti-MJ/NXP2 a anti-ARS se zvýšila v geografických lokalitách dále od rovníku. Také četné vědecké studie potvrdily existenci spojení MSA a MAA s konkrétními variantami průběhu onemocnění.

V klinickém obrazu onemocnění je jeho začátek často poznamenán celkovou slabostí, rychlou únavou, malátností a nechutenstvím. Ve většině případů JDM předcházejí kožní léze svalovým lézím. Gottronovy papuly a Gottronovo znamení jsou považovány za patognomické pro JDM/DM. Kromě toho pacienti často pociťují fotosenzitivitu na ultrafialové světlo a objevují se erytém v oblastech vystavených slunečnímu záření: v horní třetině zad, na rameni (příznak šálu) a na přední části hrudníku – erytém jako znak V (oblast dekoltu ). Je pozorován periorbitální edém a erytém fialového nebo třešňově červeného odstínu (příznak „brýlí“). Na pokožce hlavy může být odlupování doprovázeno nejjizvenou alopecií. Přidružené kožní změny u DM zahrnují poikilodermii a znak pouzdra (lineární makulární purpurový erytém na bočních stehnech a nad kyčelními klouby pod velkým trochanterem). Vzácným projevem DM je „ruka mechanika“ (konečky prstů a dlaně vykazují olupování, praskliny a známky kapilaritidy).

Charakteristickým rysem JDM je symetrická slabost proximálních svalů, kterou je obtížné odlišit od únavy na začátku onemocnění. Postižené svaly mohou být bolestivé a oteklé. Někdy může bolest břišních svalů stimulovat akutní břicho. Kvůli myopatickému syndromu pacienti leží ve vynucené poloze, mají potíže zvednout hlavu z polštáře, nemohou zvednout ruce, aby se oblékli (příznak „košile“), nemohou vylézt do schodů (příznak „schody“), dřepovat a vstát (příznak „hrnce“). Zároveň mohou bez námahy držet pero v ruce a zapínat si oblečení, protože tyto akce zahrnují distální svalové skupiny.

Na pozadí onemocnění se reflexy snižují nebo mizí, vyvíjí se myogenní paralýza nebo paréza. V důsledku poškození svalů hltanu a slabosti proximálního jícnu je narušen proces polykání pevné stravy, tekutá potrava se může vylévat nosem a dítě se dusí. Při poškození žvýkacích svalů je narušen proces žvýkání potravy a otevírání úst. Dysfagie může vést k aspiraci a rozvoji aspirační pneumonie. Barva hlasu se mění, objevuje se nosní kvalita – vzniká dysfonie. Často je obličej podobný masce pozorován kvůli poškození obličejových svalů.

Artralgie nebo polyartritida se symetrickým postižením velkých i malých kloubů mohou být prvními klinickými příznaky JDM, které často vedou k diagnostickým chybám. Výsledkem polyartritidy může být vytvoření šlachovo-svalové kontraktury. Přetrvávající bolestivé kontraktury mohou simulovat pseudoartritidu a vést k invaliditě.

Klinické příznaky poškození srdce (myokarditida, perikarditida a endokarditida) na pozadí poškození srdečních svalů mohou být vymazány. Bolestivý syndrom může být známkou poškození mezižeberních svalů, nikoli známkou karditidy. Perkuse odhalí rozšíření srdečních hranic; na elektrokardiogramu – snížení elektrické aktivity myokardu, porušení srdečního vedení, změna koncové části komorového komplexu, což umožňuje diagnostikovat poškození myokardu.

U JDM je poškození ledvin vzácné a obvykle je pozorován přechodný urinární syndrom: proteinurie, lehká hematurie spojená se zvýšenou vaskulární permeabilitou a horečkou. V posledních letech však byly identifikovány závažnější renální změny, včetně rozvoje akutního renálního selhání, často pozorovaného u překryvných syndromů, hlavně u systémové sklerodermie.

Vlivem poškození kosterního svalstva u JDM dochází k poruše dechových funkcí, snižuje se dechový objem a vitální kapacita plic. Často je tento stav kombinován s pseudobulbárním syndromem (je narušeno polykání a dochází k nadměrnému slinění), což vede k aspiraci a hypostatické pneumonii. Podle literárních údajů se intersticiální plicní onemocnění u dětí vyvíjí zřídka ve srovnání s dospělými. Klinicky se onemocnění projevuje jako dušnost, neproduktivní kašel a narůstající respirační selhání. Během auskultace je nad plícemi slyšet přerušované sípání. Počítačová tomografie hrudních orgánů často odhalí ztluštění stěn bronchiolů, stejně jako lineární atelektázy a změny zabroušeného skla.

Změny endokrinního systému jsou spojeny s dlouhodobým podáváním glukokortikoidů a imunosupresiv a také s vlivem patogeneze onemocnění na rostoucí organismus. U dětí často dochází ke zpomalení růstu, zpomalení rychlosti sexuálního vývoje a snížení minerální hustoty kostí.

Jedním z charakteristických projevů JDM je kalcifikace, což je ukládání uhličitanu vápenatého. Kalcifikace se projevuje různými způsoby: ve formě jednotlivých povrchových drobných plátů nebo uzlíků umístěných pod kůží, v podkožní tukové tkáni ve formě větších nodulárních ložisek umístěných v hlubších vrstvách tkáně, včetně svalů a mezisvalových fascií, ve vazech a šlachy a V celém těle mohou být také rozsáhlé usazeniny vápníku. Kalcinóza je často nebolestivá a obvykle se objeví do 5 let od začátku onemocnění. Mužské pohlaví, nižší věk pacienta, pozdní zahájení léčby, nosičství alel TNFα-308A nebo IL1α-889C, přítomnost anti-NXP2 AT, přetrvávající vysoká aktivita onemocnění 6 měsíců po diagnóze a zahájení léčby, zpočátku vysoká hladina a dlouhá – dlouhodobé zvýšení „svalových » enzymů v krvi je rizikovými faktory pro rozvoj kalcifikace.

Vzácným počátečním projevem JDM je anasarka, což je těžká a generalizovaná forma edému. V literatuře jsou zprávy o pacientech ve věku 4 a 11 let, kteří se dostavili na pohotovost s anasarkou a následně jim byla diagnostikována JDM.

Diagnóza JDM je stanovena na základě kritérií A. Bohana a B. Petera a je potvrzena laboratorními údaji. Kritéria A. Bohana a B. Petera zahrnují následující znaky: klasická vyrážka (heliotropní vyrážka, Gottronova papule), proximální svalová slabost, zvýšené hladiny jednoho ze svalových enzymů v séru, elektromyografie prokazující denervaci a myopatii a svalová biopsie indikující zánět myositida. Diagnóza je považována za definitivní, pokud má pacient kromě klasické vyrážky tři kritéria, nebo za pravděpodobnou, pokud má pacient dvě kritéria a vyrážku. Tato kritéria byla několikrát změněna.

Evropská liga proti revmatismu (EULAR) a American College of Rheumatology (ACR) vyvinuly a potvrdily diagnostická kritéria pro dospělé a juvenilní idiopatické zánětlivé myopatie. Podstatou diagnostických kritérií je, že každému symptomu přítomnému u pacienta jsou přiřazeny určité body a na základě součtu bodů je učiněn závěr o přítomnosti „určité“, „pravděpodobné“ a „možné“ diagnózy. idiopatická zánětlivá myopatie. Skóre 5,5 (6,7 se svalovou biopsií) odpovídá diagnóze „pravděpodobná IVM“. Diagnózu definitivní IVM lze stanovit, pokud je celkové skóre ≥ 7,5 (≥ 8,7 ve svalové biopsii). Skóre < 5,3 (< 6,5 ve svalové biopsii) vylučuje IVM.

Při laboratorních testech u pacientů s JDM je krev charakterizována zvýšením hladiny řady svalových enzymů, včetně kreatinfosfokinázy (CPK), laktátdehydrogenázy, aldolázy, aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT). . V závažných případech procesu mohou uvedené enzymové indikátory překročit normu 8–10 a někdy 20krát. Normalizace těchto indikátorů je často pozorována po nástupu klinické remise. Pokud se pacient cítí normálně, zvýšení svalových enzymů může varovat před blížící se exacerbací onemocnění. Rychlost sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein mohou být zvýšené nebo normální. Antinukleární protilátky jsou pozitivní v 80 % případů, revmatoidní faktor je většinou negativní. Je třeba vzít v úvahu, že v některých případech se klinická a laboratorní data nemusí vždy shodovat s aktivitou onemocnění, proto se provádí také elektromyografie, ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance svalů.

U JDM může kapilaroskopie nehtového lůžka, zejména v časných stádiích onemocnění, odhalit známky vaskulopatie malých cév v podobě jednotlivých kapilárních kliček, které jsou dilatované, torzovité nebo prolapsované. Je třeba poznamenat, že pacienti v aktivním stádiu onemocnění mají více abnormálních kapilár nehtového lůžka ve srovnání s pacienty v neaktivním stádiu.

Pro hodnocení svalové síly doporučují odborníci z PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation) používat stupnice CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) nebo MMT (Manual Muscle Test). Stav pokožky lze hodnotit pomocí stupnice CAT (Cutaneous Assessment Tool) nebo její zkrácené verze. Upravená stupnice CDASI-2 (Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index – verze) se používá snadněji. Pro obecné posouzení aktivity JDM se doporučuje škála MDAAT (Myositis Disease Activity Assessment Tool), která podrobně hodnotí aktivitu onemocnění na základě stavu svalů, kůže a dalších orgánů (gastrointestinální trakt, dýchací a příp. kardiovaskulární systém) a má vysokou spolehlivost. V praktické práci je navíc možné využít škálu DAS (Disease Activity Score), která hodnotí poškození svalů a kůže, je však méně citlivá a specifická pro hodnocení pacientů s nejtěžšími variantami onemocnění. K dlouhodobému sledování se doporučuje lékařská vizuální analogová škála VAS (Visual Assessment Score), která obsahuje nejúplnější informace o pacientovi (anamnéza, výsledky vyšetření, krevní testy a terapie). Dále se navrhuje používat k posouzení funkčního stavu dítěte škálu CHAQ (Childhood Assessment Questionnaire) a k posouzení kvality života škálu CHQ (Child Health Questionnaire).

Mezinárodní organizace pro studium dětské revmatologie PRINTO definovala inaktivní stadium JDM jako stadium, které splňuje tři ze čtyř kritérií: 1) hladina CPK v séru ≤ 150 IU/l; 2) CMAS >48; 3) MMT ≥78 bodů; 4) Globální hodnocení lékařem (PGA) ≤ 0,2.

V roce 2015 bylo navrženo zařadit jako důležité kritérium celkové skóre aktivity onemocnění podle škály PGA, protože kožní projevy onemocnění jsou podle kritérií PRINTO podhodnoceny. Zahraniční autoři při posuzování pravděpodobnosti kompletní klinické remise u 307 pacientů s JDM došli k závěru, že časový rámec pro vysazení kortikosteroidů v inaktivní fázi může být i několik let, na základě individuálních klinických příznaků, absence reaktivace na pozadí snížení dávky GC a přítomnost autoprotilátek proti myositidě.

V klinické praxi se diferenciální diagnostika JDM provádí s progresivní svalovou dystrofií, myastenií, myopatií (lékové, s metabolickými poruchami, rozvíjející se na pozadí některých endokrinních onemocnění). Erytematózní vyrážka pozorovaná u JDM může být zaměněna za kožní onemocnění (plísňová infekce, ekzém, psoriáza atd.). Poměrně často je nutné JDM odlišit od jiných onemocnění pojiva (systémová sklerodermie, lupus erythematodes, overlap syndrom atd.).

Zdroj: Obtíže v časné diagnostice juvenilní dermatomyozitidy: stručný přehled literatury.

Mamedova S. N., Musaev S. N.

Astrachaňský lékařský časopis. 2023. Sv. 18, č. 1. S. 106–115.

Dermatomyozitida – difuzní zánětlivá patologie pojiva s progresivním průběhem, charakterizovaná poškozením hladkých a příčně pruhovaných svalových vláken s poruchou motorických funkcí, postižením kůže, drobných cév a vnitřních orgánů. Při absenci kožního syndromu hovoří o přítomnosti polymyozitidy. Klinický obraz dermatomyozitidy je charakterizován polyartralgií, těžkou svalovou slabostí, horečkou, erytematózní tečkovanou vyrážkou, kožními kalcifikacemi a viscerálními příznaky. Diagnostická kritéria pro dermatomyozitidu zahrnují klinické, biochemické a elektromyografické indikátory. Hlavní terapie je hormonální; průběh dermatomyozitidy je vlnový.

• Klasifikace dermatomyozitidy
• Příznaky dermatomyozitidy
• Diagnóza dermatomyozitidy
• Léčba dermatomyozitidy
• Prognóza a prevence dermatomyozitidy
• Ceny za ošetření

Přehled

Dermatomyozitida – difuzní zánětlivá patologie pojiva s progresivním průběhem, charakterizovaná poškozením hladkých a příčně pruhovaných svalových vláken s poruchou motorických funkcí, postižením kůže, drobných cév a vnitřních orgánů. Při absenci kožního syndromu hovoří o přítomnosti polymyozitidy. Klinický obraz dermatomyozitidy je charakterizován polyartralgií, těžkou svalovou slabostí, horečkou, erytematózní tečkovanou vyrážkou, kožními kalcifikacemi a viscerálními příznaky. Diagnostická kritéria pro dermatomyozitidu zahrnují klinické, biochemické a elektromyografické indikátory. Hlavní terapie je hormonální; průběh dermatomyozitidy je vlnový.

Předpokládá se etiologická souvislost mezi dermatomyozitidou a virovou infekcí (pikornaviry, viry Coxsackie) a genetickou predispozicí. Chronická perzistence virů ve svalech a antigenní podobnost mezi virovými a svalovými strukturami způsobuje imunitní odpověď s tvorbou autoprotilátek proti svalové tkáni. Spouštěče pro rozvoj dermatomyozitidy mohou zahrnovat hypotermii, infekční exacerbaci, stres, hypertermii, hyperinsolaci, drogovou provokaci (očkování, alergie).

Klasifikace dermatomyozitidy

Dermatomyozitida a polymyozitida patří do skupiny idiopatických zánětlivých myopatií. Sekundární paraneoplastická (nádorová) dermatomyozitida se vyskytuje ve 20–30 % případů. Průběh dermatomyozitidy může být akutní, subakutní nebo chronický.

Ve vývoji patologie se rozlišuje období nespecifických prekurzorů (prodromální), klinické projevy (manifestní) a stádium komplikací (terminální, dystrofické, kachektické). Dermatomyozitida se může objevit s různým stupněm zánětlivé aktivity (od I do III).

Příznaky dermatomyozitidy

Klinický obraz dermatomyozitidy se vyvíjí postupně. Na počátku onemocnění je zaznamenána progresivní slabost svalů končetin, která se může v průběhu let zvyšovat. Akutní začátek je pro dermatomyozitidu méně typický. Hlavním klinickým projevům může předcházet výskyt kožních vyrážek, polyartralgie a Raynaudův syndrom.

Určujícím příznakem v klinickém obrazu dermatomyozitidy je poškození příčně pruhovaných svalů. Charakterizovaná slabostí svalů krku, proximálních částí dolních a horních končetin, což vede k potížím při provádění každodenních činností. V těžkých případech mají pacienti potíže vstát na lůžku, nemohou držet hlavu nahoře, samostatně se pohybovat nebo držet předměty v rukou.

Postižení svalů hltanu a horního zažívacího traktu se projevuje poruchou řeči, poruchami polykání, dušením; Poškození bránice a mezižeberních svalů je doprovázeno poruchou ventilace plic a rozvojem městnavé pneumonie. Charakteristickým znakem dermatomyozitidy jsou kožní léze s různými projevy. Je zaznamenán vývoj periorbitálního edému, erytematózní skvrnitá vyrážka nad horními víčky, v lícních kostech, nasolabiálních záhybech, křídlech nosu, horní části zad, hrudní kosti, kloubech (koleno, loket, metakarpofalangeální, interfalangeální).

Přítomností Gottronova příznaku jsou typicky vločkovité erytematózní skvrny na kůži prstů, olupování a zarudnutí dlaní, křehké a pruhované nehty a periungvální erytém. Klasickým znakem dermatomyozitidy je střídání oblastí depigmentace a pigmentace na kůži v kombinaci s teleangiektáziemi, suchostí, hyperkeratózou a atrofií oblastí kůže (poikilodermatomyozitida).

Ze sliznic je dermatomyozitida charakterizována konjunktivitidou, stomatitidou, otokem a hyperémií patra a zadní stěny hltanu. Někdy se vyskytuje kloubní syndrom s poškozením kolena, kotníku, ramene, lokte, zápěstí a drobných kloubů rukou. U juvenilní dermatomyositidy je možný výskyt intradermálních, intrafasciálních a intramuskulárních kalcifikací v projekci pánve, ramenního pletence, hýždí a kloubů. Podkožní kalcifikace mohou vést k ulceraci kůže a uvolňování vápenatých usazenin směrem ven jako drobivá hmota.

Diagnóza dermatomyozitidy

Hlavními diagnostickými markery dermatomyozitidy jsou charakteristické klinické projevy poškození kůže a svalů; patomorfologická transformace svalových vláken; zvýšené hladiny enzymů v séru; typické elektromyografické změny. Další (pomocná) diagnostická kritéria pro dermatomyozitidu zahrnují dysfagii a kalcifikace.

Spolehlivost diagnózy dermatomyozitidy není pochyb o přítomnosti 3 hlavních diagnostických kritérií a kožní vyrážky nebo 2 hlavních, 2 pomocných kritérií a kožních projevů. Při zjištění kožních lézí nelze vyloučit možnost dermatomyozitidy; s kombinací libovolných 2 dalších hlavních projevů, jakož i s kombinací libovolných hlavních a 2 pomocných kritérií. Pro stanovení skutečnosti polymyositidy musí být přítomna 4 diagnostická kritéria.

Krevní obraz je charakterizován středně těžkou anémií, leukocytózou, neutrofilním posunem leukocytárního vzorce doleva a zvýšením ESR v souladu s aktivitou procesu. Biochemické markery dermatomyozitidy zahrnují zvýšené hladiny α2- a γ-globulinů, fibrinogenu, myoglobinu, sialových kyselin, haptoglobinu, seromukoidu, transamináz a aldolázy, což odráží závažnost poškození svalové tkáně. Imunologické krevní testy na dermatomyozitidu odhalí snížený komplementový thyrocyt, pokles počtu T-lymfocytů, zvýšení hladiny imunoglobulinů IgG a IgM s poklesem IgA, nevýznamný počet LE buněk a protilátek proti DNA, vysoký obsah protilátek specifických pro myositidu, přítomnost nespecifických protilátek proti tyreoglobulinu, myosinu a endotelu atd.

Při vyšetření kožních a svalových biopsií se zjišťuje obraz těžké myozitidy, fibrózy, degenerace, zánětlivé infiltrace svalových vláken a ztráty příčného pruhování. Elektromyogram u dermatomyozitidy zaznamenává zvýšenou dráždivost svalů, krátkovlnné polyfázové změny a fibrilární oscilace v klidu. Rentgenové snímky měkkých tkání ukazují oblasti kalcifikace; Rentgenové vyšetření plic odhalí zvětšení velikosti srdce, pleurální kalcifikace a intersticiální fibrózu plicní tkáně. V kostech je detekována střední osteoporóza.

Léčba dermatomyozitidy

V případě poškození dýchacích svalů a patrových svalů je nutné zajistit adekvátní funkce dýchání a polykání. K potlačení zánětlivých jevů u dermatomyozitidy se používají kortikosteroidy (prednisolon) pod kontrolou sérových enzymů a klinického stavu pacienta. Při léčbě se volí optimální dávkování kortikosteroidů, léky se užívají dlouhodobě (1-2 roky). Může být provedena steroidní pulzní terapie. Protizánětlivý režim u dermatomyozitidy lze doplnit podáváním salicylátů.

Pokud je kortikosteroidní léčba dermatomyozitidy neúčinná, předepisují se cytostatická imunosupresiva (methotrexát, cyklosporin, azathioprin). Ke kontrole kožních projevů dermatomyozitidy se používají deriváty 4-aminochinolinu (hydroxychlorochin); k normalizaci svalových funkcí – v léčbě dermatomyozitidy se používají injekce neostigminu, ATP, kokarboxylázy, vitamínů B nitrožilní podávání imunoglobulinu, lymfocytaferéza a plazmaferéza. Aby se zabránilo svalovým kontrakturám, je předepsán soubor cvičení cvičební terapie.

Prognóza a prevence dermatomyozitidy

U pokročilých případů dermatomyozitidy dosahuje mortalita v prvních 2 letech onemocnění 40 %, především v důsledku poškození dýchacích svalů a gastrointestinálního krvácení. V těžkých, vleklých případech dermatomyozitidy se rozvíjejí kontraktury a deformace končetin, které vedou k invaliditě. Včasná intenzivní kortikoterapie potlačuje aktivitu onemocnění a výrazně zlepšuje dlouhodobou prognózu.

Nejsou vyvinuta žádná opatření k prevenci rozvoje dermatomyozitidy. Sekundární preventivní opatření u dermatomyozitidy zahrnují rutinní sledování revmatologem, udržovací léčbu kortikosteroidy, snížení reaktivní přecitlivělosti organismu a léčbu fokální infekce.